GESCHILLENINSTANTIE
Stichting Deskundigheidsbevordering
en Ondersteuning Kwaliteitsbeleid Huisartsenpraktijken (DOKh) Noordwest-Nederland
Robijnstraat 6
1812 RB ALKMAAR
Klachtnummer: [2024/G059]
BESLISSING
inzake:
mevrouw [naam],
wonende te [plaats],
hierna te noemen: klaagster,
ter zitting vergezeld door de heer [naam],
tegen
[naam organisatie],
gevestigd te [plaats],
hierna te noemen: beklaagde,
ter zitting vertegenwoordigd door: mevrouw [naam], directeur [naam organisatie].
Verloop van de procedure
De geschilleninstantie heeft kennisgenomen van de volgende stukken:
- de klachtbrief met bijlagen, per e-mail ontvangen op 23 oktober 2024;
- aanvullende informatie bij de klacht d.d. 21 november 2024 van klaagster;
- het verweerschrift van 18 januari 2025, ontvangen op 23 januari 2025;
- aanvullende informatie (medisch dossier), van beklaagde ontvangen op 5 februari 2025;
- nadere e-mailcorrespondentie en preoperatieve foto’s van klaagster.
Op 7 maart 2025 heeft een hoorzitting plaatsgevonden. Daarbij is klaagster verschenen, bijgestaan door [naam]. Namens beklaagde zijn verschenen [naam], directeur [naam organisatie],
en dr. [naam] (hierna: X), voormalig plastisch chirurg bij [naam organisatie. De ambtelijk secretaris heeft aantekeningen gemaakt van wat klaagster en beklaagde ter toelichting van hun standpunten naar voren hebben gebracht. Aan het einde van de hoorzitting heeft de voorzitter meegedeeld dat de uitspraak uiterlijk zes weken na de hoorzitting volgt.
Feiten
Op grond van de stukken en wat bij de hoorzitting is besproken wordt van het volgende uitgegaan.
Beklaagde is een privékliniek waar plastisch chirurgische ingrepen worden verricht. Dr. X is als plastisch chirurg werkzaam geweest bij beklaagde.
Op 20 juni 2023 is klaagster bij beklaagde op consult geweest in verband met haar wens om een liposuctie aan haar kin te ondergaan. Voorafgaand aan dit consult heeft beklaagde een gesprek met een consulent van beklaagde gevoerd. Op 29 augustus 2023 is klaagster een tweede keer bij beklaagde op consult geweest. Klaagster en beklaagde zijn hierop overeengekomen dat beklaagde bij klaagster een SMAS-Plicate facelift en een kin liposuctie zal uitvoeren. De operatie heeft plaatsgevonden op 5 september 2023. Voorafgaand aan de operatie heeft klaagster het informed consent formulier ondertekend.
Op 12 september 2023 heeft de nacontrole plaatsgevonden.
Op 14 september 2023 zijn de hechtingen verwijderd.
Op 21 november 2023 heeft klaagster aangegeven niet tevreden te zijn met het litteken op haar gezicht, het resultaat van de SMAS-face lift en de communicatie met de kliniek. Klaagster is daarbij verwezen naar dr. [naam], die praktijk houdt bij [naam organisatie], voor laserbehandeling van haar littekens.
Op 23 november 2023 is klaagster verschenen op het spreekuur van plastisch chirurg dr. [naam].
Klaagster is vervolgens op 4 april 2024 nogmaals verschenen op het spreekuur van dr. X.
Klaagster heeft bij dit consult aangegeven geen vertrouwen meer te hebben in dr. X en de kliniek.
Klaagster is op 15 april 2024 verwezen naar dr. [naam] voor verdere behandeling.
Klaagster heeft vervolgens aan beklaagde een klachtbrief gestuurd. In een brief van 2 september 2024 heeft beklaagde een reactie gegeven op de klachtbrief van klaagster. Nadien heeft klaagster haar klacht over beklaagde voorgelegd aan de geschilleninstantie.
De klacht
De klacht van klaagster omvat drie onderdelen en houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in:
Klacht 1: klaagster is onvoldoende geïnformeerd over eventuele complicaties en resultaat
Klaagster stelt dat zij, ondanks de specifieke mondelinge garanties, geen volledige en transparante uitleg heeft gekregen over de risico’s en mogelijke complicaties. Pas vlak voor de operatie heeft zij een document ter ondertekening ontvangen waarin algemene complicaties werden genoemd en werd zij gevraagd dit document te ondertekenen. Dit overhaaste proces stond een correct geïnformeerde toestemming in de weg. Alle complicaties die in de ‘informed consent’ werden vermeld zijn echter opgetreden. Waaronder slecht geplaatste, zichtbare littekens en zenuwschade. Tot slot zijn er extra complicaties ontstaan die helemaal niet werden vermeld, wat wijst op een ernstig gebrek aan informatie over de volledige risico’s.
Klacht 2: de behandeling is onjuist uitgevoerd
Klaagster verwijt beklaagde daarnaast dat de behandeling onjuist is uitgevoerd en simpelweg is mislukt. Klaagster stelt dat zij door de operatie grote zichtbare littekens heeft gekregen. Daarbij zijn vervormingen aan haar oren, zoals “pixie ears” opgetreden. Klaagster ging ervan uit dat de littekens veel minder zichtbaar en minder breed zouden zijn. Klaagster baseerde haar verwachting op de informatie die zij voorafgaand aan de operatie van dr. X heeft ontvangen. Op de vraag naar de mogelijkheid van misvormingen aan haar oren heeft dr. X verzekerd dat dergelijke misvormingen niet zouden optreden. Ook is aan haar verteld dat de littekens discreet verborgen zouden zijn in de natuurlijke huidplooien van haar oren.
Volgens klaagster hebben twee onafhankelijke plastisch chirurgen die zij heeft geraadpleegd bevestigd dat de ingreep verkeerd bij haar is uitgevoerd: zij zouden de belijning en de uitloop aan de zijkant anders hebben gedaan. Volgens klaagster is zij door beklaagde blijvend verminkt. Klaagster lijdt hier erg onder. Zij wordt dagelijks met haar eigen spiegelbeeld geconfronteerd. Hierdoor heeft zij haar zelfvertrouwen verloren. Zo verbergt zij haar littekens door haar haren en door het dragen van veel make-up. Zij wordt ernstig belemmerd in haar dagelijks leven. Doordat zij sinds de behandeling geen paardenstaart meer draagt kan zij haar werkzaamheden in de horeca niet meer uitvoeren. Als zij dit tevoren had geweten, had zij de operatie niet doorgezet.
Klacht 3: de nazorg was onvoldoende
Klaagster stelt tot slot dat ze regelmatig contact heeft opgenomen met de praktijk om een afspraak te maken met betrekking tot verschillende klachten door de ingreep. Pas na veel aandringen heeft dit geresulteerd in controles bij beklaagde. Klaagster voelt zich door beklaagde niet serieus genomen. Tot slot heeft de kliniek geen adequate nazorg geboden of haar doorverwezen naar een professional in verband met de complicaties, aldus steeds klaagster.
Verzoek om schadevergoeding
Klaagster vordert op grond van bovenstaande klachten een door beklaagde te betalen schadevergoeding van € 20.000,00, zijnde de kosten van een hersteloperatie bij een andere kliniek. Klaagster heeft geen vertrouwen meer in beklaagde. Een hersteloperatie bij [naam organisatie] kost klaagster € 20.000,-.
Het verweer
Het verweer van beklaagde houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in:
Beklaagde betwist dat de behandeling onjuist is uitgevoerd. Beklaagde stelt zich op het standpunt dat hij zowel ten aanzien van de behandeling, de informatieplicht als de nazorg niet tekort is geschoten in zijn verplichtingen. Voor beklaagde vloeit uit de behandelovereenkomst geen resultaatsverbintenis, maar een inspanningsverplichting voort, waarbij hij zich verplicht om zich in te spannen voor het bereiken van een resultaat. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken, indien komt vast te staan dat beklaagde zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt. Dat heeft klaagster niet gesteld en is ook niet gebleken. Op de foto’s die dr. X heeft overgelegd is een resultaat te zien dat geheel conform de verwachting is. De behandeling is tijdens de twee consulten voorafgaand aan de operatie uitgebreid met klaagster besproken. Ook zijn de voor- en nadelen en eventuele complicaties besproken. Beklaagde wijst er verder op dat elk mens anders is en dat er veel variatie in het eindresultaat kan zitten. Klaagster was hiervan op de hoogte. Uit het enkele feit dat zij nu niet tevreden is met het resultaat, vloeit niet een juridische verplichting tot schadevergoeding voort. Wel is beklaagde bereid om kosteloos, in het kader van nazorg, in overleg met klaagster aanvullende ingrepen uit te voeren bestaande uit een correctie van littekenweefsel. Dat hoeft geen € 20.000,- te kosten, zoals klaagster stelt. Beklaagde wenst hierbij wel te benadrukken dat hij hiertoe niet verplicht is en dit enkel uit coulance aanbiedt.
Beoordeling
Wettelijk kader
De overeenkomst die partijen met elkaar hebben gesloten, is een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Op grond van artikel 7:453 BW moet de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De verbintenis die voor een hulpverlener voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverbintenis, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverbintenis, waarbij de hulpverlener zich verbindt zich in te spannen voor het bereiken van een bepaald resultaat. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings)proces een ongewisse factor vormt. Zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen, of bij de inspanning een fout heeft gemaakt. Ook in de nu voorliggende situatie is aan de zijde van beklaagde sprake van een inspanningsverbintenis.
Klacht 1: klaagster is onvoldoende geïnformeerd over eventuele complicaties
Een belangrijk uitgangspunt van het gezondheidsrecht is dat de patiënt toestemming geeft voor het uitvoeren van een medische behandeling. Om rechtsgeldig toestemming te kunnen geven heeft de patiënt goede informatie nodig. Daarom moet een arts, alvorens toestemming te vragen, de patiënt eerst informatie geven over het voorgenomen onderzoek of de voorgestelde behandeling. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste vormen een twee-eenheid.[1]
Op grond van artikel 7:448 lid 1 en lid 2 Wgbo hoort de arts de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt, desgevraagd schriftelijk. Wanneer een medische noodzaak van de behandeling ontbreekt, zoals in dit geval bij een esthetische ingreep, dient er extra aandacht te worden besteed aan de informatievoorziening (verzwaarde informatieplicht).
Uit de stukken en tijdens de hoorzitting is gebleken dat de standpunten van klaagster en beklaagde met betrekking tot het verstrekken van de (mondelinge) informatie uit elkaar liggen. Klaagster stelt mondeling niet te zijn geïnformeerd over mogelijke complicaties. Beklaagde stelt daarentegen dat het geven van voorlichting over onder andere complicaties standaard een onderdeel vormt van het intakegesprek en in het gesprek met zijn assistente, waarin ook zaken rondom de operatie worden doorgenomen.
De geschilleninstantie stelt vast dat waar beklaagde stelt dat hij de risico’s met klaagster heeft besproken, het aan hem was om dit te concretiseren en vervolgens met bewijsstukken te staven. Het betreft immers informatie die op grond van artikel 7:454 Wgbo behoort te zijn opgenomen in het medisch dossier. In tegenstelling tot de gedetailleerde onderbouwing van de inhoud van de gesprekken door klaagster op de hoorzitting heeft beklaagde niet concreet kunnen maken welke informatie hij – of de assistente – klaagster mondeling heeft gegeven en dat, en zo ja op welke manier, hij zich ervan heeft vergewist dat klaagster zich bewust was van de risico’s en mogelijke complicaties.
Gegevens hierover ontbreken in klaagsters dossier. Klaagster heeft op de dag van de ingreep weliswaar een informed consent formulier ondertekend, maar er is geen sprake van deugdelijke verslaglegging van de twee consulten voorafgaand aan de ingreep. In het medisch dossier ontbreekt eveneens de motivatie op grond waarvan beklaagde klaagster een facelift heeft geadviseerd, en niet alleen de door haar – in eerste instantie – verzochte liposuctie aan haar kin. Ook verslaglegging van het onderzoek, de diagnose en de motivatie voor het verrichten van de operatie ontbreekt. Verder had het in de rede gelegen dat in dit geval, waarin een niet medisch noodzakelijke ingreep wordt verricht die leidt tot littekens in het gezicht, vooraf afbeeldingen zouden zijn getoond van verschillende gezichten van mensen die een facelift hebben ondergaan, met daarbij afbeeldingen van littekens die qua grootte en plaatsing vergelijkbaar zijn met de littekens die bij klaagster te verwachten waren.
Weliswaar heeft klaagster erkend dat dr. X met een stift op haar gezicht heeft getekend waar de littekens zouden komen, maar als onweersproken staat vast dat dit met een dikke stift is gebeurd waardoor voor klaagster lastig in te schatten was waar de littekens precies zouden komen. Van de manier waarop de littekens zijn afgetekend zijn bovendien geen foto’s voor het dossier gemaakt, zodat achteraf niet kan worden beoordeeld of het aftekenen toereikend is geweest en een goed beeld heeft gegeven van de locatie van de littekens na de ingreep.
De geschilleninstantie stelt vast dat het door beklaagde gehanteerde informed consent formulier vrij uitgebreid is en dat klaagster tijdens de zitting ook heeft aangegeven dit formulier te hebben gelezen en begrepen voordat zij het heeft ondertekend. Dit doet echter geen afbreuk aan het grote belang om in de gesprekken voorafgaand aan de ingreep voldoende – en aan de hand van het medisch dossier verifieerbaar – te worden geïnformeerd, temeer omdat in dit geval het informed consent formulier is ondertekend direct voorafgaand aan de ingreep. Op dat moment is er eigenlijk geen bedenktijd meer en zal een patiënt met name gericht zijn op de ingreep die gaat plaatsvinden.
Alles overziende heeft de geschilleninstantie, mede in het licht wat op de hoorzitting door klaagster en beklaagde naar voren is gebracht, niet kunnen vaststellen dat klaagster door beklaagde op deugdelijke wijze is geïnformeerd en acht zij dit klachtonderdeel gegrond.
Klachtonderdeel 2: de behandeling is onjuist uitgevoerd
Klaagster is verder van mening dat beklaagde tekort is geschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst ten aanzien van de facelift, omdat deze niet tot het door haar beoogde en te verwachte resultaat heeft geleid. Tijdens de hoorzitting heeft klaagster naar voren gebracht dat haar klacht zich met name richt op de grootte, breedte en de plaatsing van de littekens. Volgens klaagster hadden deze littekens veel onzichtbaarder en dichter op haar oor moeten worden gesitueerd en had zij dit ook verwacht. Daarnaast heeft klaagster erop gewezen dat voor haar vooral de onderkin de reden is geweest om deze ingreep te ondergaan. Op dat vlak heeft de facelift geen enkele verbetering gebracht.
De geschilleninstantie stelt vast dat er op dit laatste punt discrepanties zijn in het medisch dossier. Uit het operatieverslag valt niet af te leiden of beklaagde ook een liposuctie aan de kin heeft ondergaan, terwijl deze behandeling expliciet in de informed consent is opgenomen. Desgevraagd heeft dr. X op de hoorzitting verklaard dat hij niet meer weet of liposuctie heeft plaatsgevonden.
Het valt de geschilleninstantie verder op het OK-verslag een standaard voorgedrukte tekst is waarin dr. X enkele opmerkingen heeft bijgeschreven en dingen heeft doorgestreept. Zo heeft dr. X de standaardtekst “in lagen” bij het sluiten van de huid doorgestreept. Een duidelijke verklaring waarom hij is afgeweken van de kennelijke standaardprocedure ontbreekt echter. Ook valt uit het operatieverslag niet af te leiden hoe lang de operatie heeft geduurd.
Bij de boordeling van de vraag of dr. X bij de uitvoering van de facelift heeft gehandeld als een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden, stelt de geschilleninstantie voorop dat er geen protocollen of richtlijnen gelden die voorschrijven hoe de hechtingen in een geval als dit precies geplaatst moeten worden. Verder kan de positie van een litteken na een ingreep als deze wisselen, omdat deze onder meer afhankelijk is van de elasticiteit en het genezingsproces van de huid. Het criterium is niet of de uitvoering en het resultaat ‘zo goed als mogelijk’ is geweest en of de hechtingen perfect zijn geplaatst, maar of de uitvoering en het resultaat vallen binnen de bandbreedte die van een redelijk bekwaam en redelijk vakgenoot mag worden verwacht. Daarbij kan als uitgangspunt worden genomen dat de huid zodanig moet worden gehecht dat de littekens zoveel als mogelijk vallen in de haargrens en in de huidplooien bij het oor. Dr. X heeft dit tijdens de hoorzitting ook bevestigd.
Drs. P. Poeschmann, medisch deskundig lid van de geschilleninstantie, heeft de positie van de littekens bekeken aan de hand van diverse foto’s van vlak na de ingreep, van net na het verwijderen van de hechtingen en van de littekens verder in het genezingsproces. Hij heeft geconcludeerd dat de positie van de littekens onacceptabel is en niet valt binnen de marge die klaagster mocht verwachten.
Drs. Poeschmann concludeert dat de hechtingen onvoldoende in de haargrens zijn geplaatst, dat bij het oor de tragus niet is gevolgd, dat de hechtingen niet vlak langs en onder het oor door naar achteren zijn geplaatst en dat de huid niet onderhuids in lagen is gehecht. Dat dr. X deze behandeling om hem moverende redenen altijd zo uitvoert, onder andere omdat de huid volgens hem anders zou gaan trekken, doet daar niet aan af. Bij beklaagde wijkt juist nu de wondrand (ernstig) zichtbaar, waardoor aan de voorzijde ook littekens in de breedte zijn ontstaan. Het heeft er verder alle schijn van dat deze wijze van hechten invloed heeft gehad op het uitzakken van de littekens.
De geschilleninstantie ziet dan ook grond voor de conclusie dat beklaagde niet volgens ‘de regelen der kunst’ heeft gehandeld. Beklaagde heeft bij de door hem verrichte inspanning niet de zorg betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Dit klachtonderdeel wordt daarom gegrond verklaard.
Klachtonderdeel 3: nazorg
Met betrekking tot klachtonderdeel 3 van klaagster overweegt de geschilleninstantie als volgt. Uit de stukken en tijdens de hoorzitting is gebleken dat de standpunten van klaagster en beklaagde met betrekking tot de nazorg uit elkaar liggen.
Klaagster stelt bij herhaling lang te hebben moeten wachten op een (controle-)afspraak. Beklaagde daarentegen stelt dat klaagster telkens direct door medewerkers van de kliniek te woord is gestaan, het niet medisch noodzakelijk zou zijn geweest om klaagster eerder te zien, klaagster volop in het genezingsproces zat en zij volgens de gebruikelijke tijdlijnen (van de kliniek) is gezien. Beklaagde heeft klaagster verder wel degelijk verwezen naar een andere plastisch chirurg.
Klaagster heeft, mede in het licht van wat er op de hoorzitting is besproken, onvoldoende gesteld en onderbouwd dat op dit punt sprake is van verwijtbaarheid van zijde van beklaagde. De geschilleninstantie beoordeelt dit klachtonderdeel dan ook als ongegrond.
Conclusie
Het voorgaande leidt tot het oordeel dat beklaagde tekort is geschoten in de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. De geschilleninstantie concludeert dat door beklaagde niet de zorg van een goed hulpverlener in acht is genomen. De geschilleninstantie zal klachtonderdelen 1 en 2 daarom gegrond verklaren.
Omdat de geschilleninstantie de klacht gegrond verklaart, moet beklaagde het door klaagster betaalde griffierecht, te weten een bedrag van € 50,00, vergoeden.
Schadevergoeding
Klaagster vordert een door beklaagde te betalen schadevergoeding van € 20.000,00, zijnde de kosten van een hersteloperatie bij een andere kliniek. Zij heeft een offerte overgelegd van [naam organisatie] van 22 oktober 2023, waarin is opgenomen dat zij een goede kandidaat is voor een Diepe Plane Facelift en een Diepe Necklift voor verbetering van hals- en kaaklijn en verbetering van de littekens. De kosten daarvan bedragen € 19.990,-.
Anders dan de enkele opmerking tijdens de hoorzitting dat revisies door meerdere artsen in Nederland kunnen worden uitgevoerd en dit niet zoveel hoeft te kosten, heeft beklaagde de stelling van klaagster dat enkel een Diepe Plane Facelift haar littekens kan verplaatsen en de kosten daarvan niet weersproken. Zo heeft beklaagde geen concrete alternatieven voor deze ingreep aangedragen en evenmin concreet gemaakt dat en zo ja waar deze ingreep voor een lager bedrag kan worden verricht.
Gezien de gegrond verklaarde klachtonderdelen 1 en 2 zal de geschilleninstantie de onderbouwde en onvoldoende weersproken kosten voor een hersteloperatie dan ook toewijzen.
Beslissing
- de geschilleninstantie verklaart klachtonderdelen 1 en 2 gegrond en klachtonderdeel 3 ongegrond,
- veroordeelt beklaagde tot betaling van een bedrag van € 19.990,00 aan schadevergoeding aan klaagster en wel binnen twee weken na deze beslissing,
- veroordeelt beklaagde tot betaling van het griffierecht van € 50,- aan klaagster en wel binnen twee weken na deze beslissing.
Aldus gegeven op 2 april 2025 door de geschilleninstantie, bestaande uit mr. M.A.J. Berkers (voorzitter), drs. P. Poeschmann en mr. H. Kosec, bijgestaan door ambtelijk secretaris
- M.M. de Keizer.
[1] https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/informed-consent.htm