B I N D E N D A D V I E S
Geschillencommissie KPZ
Geschil 20.02
In het geschil tussen:
[verzoekster],
wonende te [plaats],
verzoekster,
gemachtigde: [gemachtigde verzoekster],
en
[verweerder],
[zorgaanbieder],
gevestigd te Rotterdam,
verweerder.
1. Bevoegdheid
1.1 Partijen zijn overeengekomen geschillen naar aanleiding van de Wet kwaliteit, klachten
en geschillen zorg (hierna: Wkkgz) te laten beslechten door de Geschillencommissie KPZ
bij bindend advies.
1.2 De zittingscommissie (hierna: de commissie) die voor het onderhavige geschil is
ingesteld op basis van artikel 3 lid 3 van het Geschillenreglement Geschillencommissie
KPZ (hierna: GR) bestaat uit:
– mevrouw mr. P.T.E. Lock, voorzitter;
– mevrouw mr. drs. T. Novakovski, lid;
– de heer dr. J.L.M. Strengers, lid.
1.3 Mevrouw mr. A. Nielsen is aangesteld als ambtelijk secretaris van de commissie.
2. Het procesverloop
2.1 Bij verzoekschrift van 13 februari 2020 heeft verzoekster het geschil ingediend als
nabestaande en dochter van wijlen [cliënt] (hierna: cliënt). Verzoekster heeft
desgevraagd nadere stukken ingebracht, waarna het geschil op 2 maart 2020 in
behandeling is genomen.
2.2 Verweerder heeft hierop bij verweerschrift d.d. 1 april 2020 en aanvullend
verweerschrift d.d. 3 mei 2020 gereageerd. Verweerder heeft een tegenvordering
ingesteld.
2.3 Voor de behandeling van het geschil heeft de commissie twee hoorzittingen bepaald. De
eerste zou plaatsvinden op 2 april 2020 te Bunnik. Vanwege de maatregelen naar
aanleiding van COVID-19 is de hoorzitting uitgesteld. Deze heeft online plaatsgevonden
op 16 april 2020. Naast de commissie en de ambtelijk secretaris waren verzoekster,
gemachtigde, [zus verzoekster] (nabestaande en dochter van cliënt, hierna: [zus
verzoekster]) en verweerder aanwezig.
2.4 De tweede hoorzitting heeft plaatsgevonden op woensdag 3 juni 2020 te Bunnik. Naast
de commissie waren verzoekster, gemachtigde en [zus verzoekster] aanwezig.
Verweerder en de ambtelijk secretaris hebben deze hoorzitting online bijgewoond.
2.5 Op 18 juni 2020 heeft de commissie op verzoek van verzoekster de volgende getuigen
online gehoord:
– [getuige 1] (directeur [opdrachtgever verweerder]);
– [getuige 2] (zwager van cliënt);
– [getuige 3] (partner van cliënt; hierna: de partner).
2.6 Verweerder heeft bij brief d.d. 7 juli 2020 op de getuigenverklaringen gereageerd.
2.7 De commissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken:
Ingediend door verzoekster:
– verzoekschrift d.d. 13 februari 2020;
– e-mailbericht d.d. 7 maart 2020 aan de commissie;
– e-mail d.d. 9 april 2020 aan commissie;
– volmacht tot het indienen en behandelen van een geschil bij de Geschillencommissie
KPZ d.d. 24 februari 2020;
– machtiging tot het verstrekken van gegevens aan de Geschillencommissie KPZ d.d. 24
februari 2020;
– rapportage huisarts d.d. 24 en 25 januari 2019;
– zorgdossier Verpleging en verzorging met aantekeningen verweerder;
– zorgaanvraag Zorggroep [thuiszorgorganisatie] (hierna: [thuiszorgorganisatie]) voor
cliënt bij [opdrachtgever verweerder];
– verslag gesprek d.d. 22 februari 2019 [opdrachtgever verweerder] en verzoekster;
– melding Landelijk Meldpunt Zorg d.d. 5 mei 2019;
– informatie [opdrachtgever verweerder] & Palliatieve Zorg;
– protocol Intake gesprek ZZP-er [opdrachtgever verweerder];
– protocol Aanvraag een-op-een zorgvraag [opdrachtgever verweerder];
– Missie, visie en kernwaarden [opdrachtgever verweerder];
– flyer Terminale zorg – [opdrachtgever verweerder] ZZP makelaar;
– bevestiging ontvangst klacht en start klachtenprocedure door klachtenfunctionaris
van Klachtenportaal Zorg (hierna: de klachtenfunctionaris) d.d. 14 mei 2019 met
bijlage rapportage verweerder;
– bevestiging beëindigen klachtenprocedure door de klachtenfunctionaris d.d. 24 juli
2019;
– raam-bemiddelingsovereenkomst d.d. 15 december 2015 tussen [opdrachtgever
verweerder] en [thuiszorgorganisatie];
– e-mailwisseling tussen verzoekster en [wijkverpleegkundige] van
[thuiszorgorganisatie];
– verklaring van verzoekster en [zus verzoekster] betreffende de op 24 januari 2019
gemaakte afspraken;
– overzicht punten in de richtlijnen en protocollen van [opdrachtgever verweerder] en
Vilans waarop verweerder tekort is geschoten;
– video-opname van de inhoud van map [thuiszorgorganisatie];
– rapportage d.d. 22-24 januari 2019 van WGW Wijkteam Huizen Nieuwe Dorp en
Wijkteam Nachtzorg AEC;
– verklaring d.d. 19 april 2020 van [zus 1 cliënt] met betrekking tot getuigen;
– e-mail mevrouw [wijkverpleegkundige] [thuiszorgorganisatie] m.b.t. aanvraag 24-
uurszorg d.d. 15 juni 2020;
– medicatielijsten apotheek map [thuiszorgorganisatie];
– verklaring [schoonzoon 1 cliënt] d.d. 15 juni 2020;
– verklaring [schoonzoon 2 cliënt] d.d. 17 juni 2020;
– verklaring [zus 2 cliënt] d.d. 17 juni 2020;
– verklaring [zus 3 cliënt] d.d. 17 juni 2020.
Ingediend door verweerder:
– verweerschrift d.d. 1 april 2020;
– aanvullend verweerschrift d.d. 3 mei 2020;
– brief d.d. 7 juli 2020 met betrekking tot getuigenverklaringen;
– overeenkomst [opdrachtgever verweerder] en [verweerder];
– raam-bemiddelingsovereenkomst d.d. 15 december 2015 tussen [opdrachtgever
verweerder] en [thuiszorgorganisatie];
– cijferlijst examen beroepsonderwijs ‘verzorgende’ d.d. 23 juni 2008;
– diploma beroepsonderwijs ‘verzorgende’ d.d. 23 juni 2008;
– bijlage bij certificaat training ‘verpleegtechnische vaardigheden’ d.d. 17 juni 2014;
– certificaat ‘verpleegtechnische vaardigheden’ d.d. 17 juni 2014;
– verklaring d.d. 7 december 2006 van Vedior Uitzendbureau met betrekking tot
bijwonen themabijeenkomst ‘rondom einde leven’;
– bijlage van het certificaat ‘rondom einde leven’ d.d. 7 december 2006;
– certificaat ‘contactverzorgende EMZ’ d.d. oktober 2009;
– curriculum vitae verweerder;
– polisblad beroepsverzekering VKG d.d. 1 januari 2017;
– certificaat ‘skillstrainingen’ d.d. juli 2018;
– inschrijfbewijs Klachtenregeling Klachtenportaal Zorg 2017 d.d. 6 november 2014;
– afbeelding bankpas verweerder;
– afbeelding paspoort verweerder;
– uittreksel Handelsregister Kamer van Koophandel d.d. 18 april 2016;
– afbeelding Kiwa keurmerkpas;
– afbeelding vaccinatieboekje verweerder;
– Verklaring Omtrent het Gedrag d.d. 12 februari 2019;
– betalingsbewijs d.d. 4 januari 2019;
– factuur d.d. 1 januari 2020 van Kampen Assurantiemakelaars B.V. m.b.t. verzekering
beroepsdekking;
– polisblad beroepsverzekering d.d. 1 januari 2020;
– AGB-code zorgverlener d.d. 23 september 2017;
– overzicht AGB-code registratie verweerder.
3. Feiten en achtergronden
3.1 Verzoekster is dochter van cliënt. Cliënt was ten tijde van de zorg door verweerder
ernstig ziek (hersenmetastase) en verkeerde in een terminale fase. Cliënt werd thuis
verzorgd door haar familie en de thuiszorgorganisatie [thuiszorgorganisatie]. Ter
verlichting van de zorg door de dochters heeft [thuiszorgorganisatie] op 23 januari 2019
24-uurszorg voor cliënt aangevraagd bij bemiddelingsbureau [opdrachtgever
verweerder] vanaf 24 januari 2019.
3.2 Verweerder is verzorgende (niveau 3) en met name werkzaam in de palliatieve zorg.
[Opdrachtgever verweerder] heeft verweerder als zzp-er bij [thuiszorgorganisatie]
bemiddeld voor de zorg bij cliënt.
24 januari 2019 – 25 januari 2019
3.3 De 24-uurszorg door verweerder bij cliënt begon op 24 januari 2019 om 12.00 uur. In de
nacht van 25 januari 2019 is cliënt rond 2.40 uur overleden.
3.4 Bij aanvang van de dienst hebben overdrachten plaatsgevonden aan verweerder door
de huisarts en door [wijkverpleegkundige], medewerker van [thuiszorgorganisatie].
Tijdens de overdracht door de huisarts werd duidelijk dat cliënt in de ochtend van 25
januari 2019 naar een hospice zou gaan en de 24-uurszorg een etmaal zou duren.
3.5 Verzoekster was met [zus verzoekster] aanwezig aan het begin van de dienst van
verweerder. ‘s Middags zijn zij weggegaan voor een lunch. Vanaf circa 15.30 uur zijn zij
bij cliënt geweest tot het begin van de avond, waarna drie zussen van cliënt en de
partner bij cliënt aanwezig waren.
3.6 Cliënt lag op een bed in de woonkamer. De zussen van cliënt hebben boven geslapen en
de partner heeft op de bank in de woonkamer geslapen. Verweerder was afwisselend
boven in de voor hem gereedgemaakte slaapkamer en in de woonkamer.
3.7 Cliënt overleed rond 2.40 uur. Verzoekster en [zus verzoekster] (hierna gezamenlijk: de
dochters) waren hier niet bij aanwezig. De schouwarts heeft het overlijden vastgesteld.
3.8 Na het overlijden van cliënt heeft verweerder [eigenaar uitvaartplanner] van
[uitvaartplanner] uit [plaats] (hierna: [uitvaartplanner]) gebeld. Uitvaartverzorgers
hebben cliënt in dezelfde nacht verzorgd.
3.9 Verweerder is rond 6.00 uur vertrokken. Hij is door de partner weggebracht naar het
station.
Rapportages
3.10 [thuiszorgorganisatie] heeft elektronisch gerapporteerd. Voor verweerder was in het
huis van cliënt een map van [thuiszorgorganisatie] aanwezig, waarin hij zijn
aantekeningen kon vermelden.
3.11 In het elektronisch zorgdossier van [thuiszorgorganisatie] stond voor zover relevant:
“Dagdienst wo 23-01-2019 (…) Conditie van mw. gaat snel achteruit. (…) Mw. en
dochters geven aan graag 24 uur zorg te willen zodat dochters meer ontlast worden en
de tijd op een andere manier kunnen doorbrengen met moeder. [Opdrachtgever
verweerder] benaderd – checklist ingevuld en opgestuurd. Zij kunnen vanaf morgen 12:00
zorg leveren dan komt [voornaam verweerder]. Graag morgenmiddag mondelinge
overdracht naar [opdrachtgever verweerder] medewerker. Dochter op de hoogte
gebracht.
(…)
wo 23-01-2019 (…) Contact met huisarts. Mw. blijkt een te hoge suiker te hebben mede
door gebruik dexamethason. Dit is onder andere een oorzaak van snelle achteruitgang in
zo korte tijd. Vanmiddag starten met novorapid (…). Huisarts heeft een terminale
indicatie afgegeven.
(…)
Dagdienst do 24-01-2019 (…) de HA komt rond het einde van de ochtend langs bij mw.
(…). In het gesprek met de HA gaan de dochters bespreken over (…) en eventueel hospice
of welke andere zorg zoals misschien vlindernaald. (…)”
3.12 In de map staan de aantekeningen van de huisarts van 24 januari 2019 en de schouwarts
op 25 januari 2019:
“24/1 [huisarts] HA
Misselijk/braken +
Pijn –
Benauwd –
Uitgeput en suf
Hospice Naarden -> akkoord, morgen 11 uur. Ik regel ambulance
Vlindernaaldje gezet. Wil graag even rusten (vannacht 2 uur geslapen)
-> 7,5 midazolam
Start Fentanyl 12,5 mg
Glucose 19+ 4 EH novorapid
[paraaf huisarts]
25-1-2019 [arts HAP] – HAP
Overlijden verwacht:!!
[paraaf schouwarts]”
3.13 In de map staan de volgende aantekeningen van verweerder:
“24-1-‘19
Kennis gemaakt met de familie HA was met de fam in conclaaf hoe verder. mw gaat
morgenochtend naar het hospice. tegen de onrust kreeg om 15u 5mg midazolam werd
rustig. mw heeft niets meer gedronken/gegeten Om 18.45. Bls 25.6 -> via HA 6 EH
novorapid mw verschoond met dochters was inc van urine. Fentanylpleister 16.45
opgeplakt. Per orde arts 22u 10 mg midazolam daarna 5 mg z.n.
morgenochtend Blds prikken
25-1-’19 Mw is om 2.40u overleden in bijzijn van familie.
[voornaam verweerder]”
3.14 Naast de aantekeningen van verweerder bevat de map algemene informatie,
medicatielijsten van de apotheek en Algemene Voorwaarden. Op de pagina met
algemene informatie over bereikbaarheid staan verspreid over de pagina de volgende
aantekeningen:
“06-(…) [verzoekster]
06-(…) [zus verzoekster]
[adres]
Huisartsenpost:
+31(…)
Dokter: 06-(…) Bellen om 18.45 24/1 ervoor suiker prikken.
mobiel wijkteam: 06-(…)
06-(…) Uitvaart 24u <- Dela”
3.15 Na het overlijden van cliënt is de map niet door [thuiszorgorganisatie] opgehaald, maar
in bezit van de nabestaanden van cliënt gebleven.
24-uurszorg [opdrachtgever verweerder]
3.16 In de brochure van [opdrachtgever verweerder] ten aanzien van terminale 24-uurszorg
staat voor zover relevant vermeld:
“Bij 24-uurszorg is er gedurende een dienst van 24 uur één zorgverlener aanwezig. Een
deskundig en klein zorgteam, van maximaal drie tot vier zorgverleners, wisselen elkaar
na één of vaak meerdere 24-uursdiensten af. In de 24-uurszorg staan een aantal
uitgangspunten centraal; het bieden van rust, observatie, begeleiding, veiligheid,
ontlasten van de mantelzorgers, lichamelijke verzorging en verpleging van de cliënt.
Omdat een zorgverlener minimaal een etmaal bij een cliënt aanwezig is, is deze
specifieke vorm van thuiszorg gebaseerd op een actieve dagzorg met een slaapnachtzorg. Tussen 23.00 uur en 7.00 uur wordt er door de zorgverlener geslapen,
eventueel kan er afgeweken worden van deze tijden. Het is voor de cliënt wel mogelijk
om de zorgverlener maximaal 3 keer per nacht op te roepen voor een kort zorgmoment
zoals hulp bij toiletgang, dit wordt gezien als een slaap-nachtzorg.
Rol van [opdrachtgever verweerder]
[opdrachtgever verweerder] levert de zorg in onderaannemerschap van een
thuiszorgorganisatie, de hoofdaannemer. [opdrachtgever verweerder] functioneert als
intermediair en heeft hierin niet het directe contact met de cliënt, dit loopt via de
thuiszorgorganisatie. Indien gewenst kan [opdrachtgever verweerder] direct contact
voeren met de cliënt.
(…)
Rol van de thuiszorgorganisatie en cliënt
De thuiszorgorganisatie zal de coördinatie van de zorg in handen houden.
Bij de start van de zorg dient er een duidelijke overdracht en een zorgdossier aanwezig te
zijn vanuit de thuiszorgorganisatie.
De thuiszorgorganisatie draagt samen met de cliënt zorg voor een goede logeer- en
douchegelegenheid voor de zorgverlener. Hierin wordt verwacht dat er een aparte
ruimte met bed aanwezig is en dat de zorgverlener dagelijks de mogelijkheid heeft om
zich te kunnen opfrissen.
De thuiszorgorganisatie stelt de cliënt en familie op de hoogte van wat zij kunnen
verwachten van de 24-uurszorg.
Rol van de zorgverlener
Zorgverlener is gedurende de 24-uurszorg verantwoordelijk voor alle verzorgende,
verpleegkundige en sociale taken rondom de cliënt.
Zorgverlener treedt in overleg met cliënt, familie, huisarts en thuiszorgorganisatie.
(…)
De zorgverlener zal dagelijks rapporteren. (…)”
4. Het geschil
4.1 Verzoekster heeft de volgende geschilonderdelen ingebracht.
Geschilonderdeel 1: “[Verweerder] heeft de verzorging van [cliënt] gedurende haar
laatste levensuren niet professioneel en volgens afspraak met de huisarts en familie
uitgevoerd.”
Geschilonderdeel 2: “[Verweerder] heeft de aanwezige familieleden niet ondersteund in
het proces en is zijn afspraken niet nagekomen met betrekking tot het inlichten over
veranderingen bij [cliënt].”
Geschilonderdeel 3: “[Verweerder] heeft zonder overleg en direct na het overlijden,
zonder constatering van een arts, een uitvaartverzorger ingezet welke zich voordeed als
zijnde uitvaartverzorger van DELA. De uitvaartverzorger [naam uitvaartverzorger], bleek
niet te werken voor DELA, maar is eigenaar van [uitvaartplanner]. Achteraf blijkt dat er
al eerder contact is geweest door [verweerder] met [uitvaartplanner]]. Verdere
toelichting in de omschrijving van feiten en omstandigheden.”
Geschilonderdeel 4: “[Verweerder] heeft zonder toestemming van de huisarts en familie
medicatie meegenomen welke toebehoren aan [cliënt].”
Geschilonderdeel 5: “[Verweerder] heeft niet volgens protocol en richtlijnen van
[opdrachtgever verweerder] gehandeld, hetzij verantwoordelijkheid genomen om
contact op te nemen met de thuiszorgorganisatie [thuiszorgorganisatie] gezien de
zorgvraag van [cliënt] en de aangevraagde 24-uurs dienst waaraan hij, verklaart
[verweerder] zelf, niet kon voldoen.”
4.2 Verzoekster vordert tevens een schadevergoeding ad € 5.000,- ter genoegdoening.
4.3 In zijn aanvullend verweerschrift heeft verweerder een tegenvordering ingesteld.
4.4 Verzoekster heeft in haar verzoekschrift aanvullend verzocht:
“Wij willen graag dat er vanuit de geschillencommissie, zo nodig in samenwerking met
politie, onderzoek in gang wordt gezet om de werkwijze van [verweerder] en zijn
bedenkelijke samenwerking met [naam uitvaartverzorger] van [[uitvaartplanner]] te
onderzoeken. Aanleiding hiertoe is het feit dat [verweerder] ervan op de hoogte was dat
[cliënt] naar het hospice zou gaan de volgende dag en er is gebleken dat er vóór het
overlijden van [cliënt] al contact door [verweerder] is geweest met deze
uitvaartonderneming welke zich voordeed als zijnde uitvaartverzorger van DELA.
De samenhang van de volgende omstandigheden en feiten maken de casus verdacht en
heeft het volgens ons, als familie, de prioriteit tot nader onderzoek. Zodoende worden
ook andere families behoed en wordt er voorkomen dat in de toekomst dezelfde situatie
zich herhaalt. (…)”
4.5 De commissie zal allereerst in conventie het verzoek tot onderzoek, de
geschilonderdelen en de door verzoekster gevorderde schadevergoeding behandelen.
Daarna zal de commissie de vordering in reconventie behandelen.
4.6 De commissie is van oordeel dat de geschilonderdelen zich ervoor lenen om in
afwijkende volgorde te worden behandeld en zal eerst geschilonderdelen 1 en 5 en
vervolgens geschilonderdelen 2, 3 en 4 behandelen.
4.7 Voor de standpunten van partijen verwijst de commissie naar de overgelegde stukken
en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht. Deze standpunten worden hieronder –
voor zover relevant – samengevat weergegeven.
4.8 Vooraf merkt de commissie op dat de beoordeling van het geschil plaatsvindt in
objectieve bewoordingen. Daarbij is de commissie zich bewust dat het overlijden van
cliënt voor verzoekster, haar zus en de verdere familie een intens verdrietige
gebeurtenis is met een grote impact, die hen diep heeft geraakt en raakt.
In conventie
5. Verzoek tot onderzoek
5.1 Overeenkomstig artikel 19 lid 1 Wkkgz (artikel 2 lid 1 GR) heeft de commissie tot taak
geschillen over gedragingen van een zorgaanbieder jegens een cliënt in het kader van de
zorgverlening te beslechten. Verzoekster vraagt de commissie aanvullend om, zo nodig
in samenwerking met politie, onderzoek te doen naar de werkwijze van verweerder en
naar diens samenwerking met [eigenaar uitvaartplanner] van [uitvaartplanner].
5.2 De commissie stelt voorop dat zij niet over de middelen en/of bevoegdheden beschikt
om zelfstandig of in samenwerking met de politie onderzoek te doen naar de gang van
zaken. De commissie baseert haar beoordeling uitsluitend op de feiten zoals die uit de
door partijen aangedragen stellingen en verweren en uit eventuele getuigen- en
deskundigenverklaringen kunnen worden vastgesteld althans aannemelijk zijn
geworden.
5.3 Voor zover de bedoelde werkwijze van verweerder geen betrekking heeft op de
zorgverlening jegens cliënt acht de commissie zich niet bevoegd hierover te oordelen.
Indien deze werkwijze wel de zorgverlening jegens cliënt betreft, valt deze onder de
geschilonderdelen en komt dit hierna aan de orde.
5.4 Naar het oordeel van de commissie ziet de door verzoekster genoemde samenwerking
van verweerder met [eigenaar uitvaartplanner] niet op de zorgverlening jegens cliënt.
De commissie acht zich daarom tevens niet bevoegd ten aanzien van dit onderdeel.
6. Geschilonderdelen
Geschilonderdeel 1: “[Verweerder] heeft de verzorging van [cliënt] gedurende haar
laatste levensuren niet professioneel en volgens afspraak met de huisarts en familie
uitgevoerd.”
Geschilonderdeel 5: “[Verweerder] heeft niet volgens protocol en richtlijnen van
[opdrachtgever verweerder] gehandeld, hetzij verantwoordelijkheid genomen om
contact op te nemen met de thuiszorgorganisatie [thuiszorgorganisatie] gezien de
zorgvraag van [cliënt] en de aangevraagde 24-uurs dienst waaraan hij, verklaart
[verweerder] zelf, niet kon voldoen.”
Standpunt van verzoekster
6.1 De standpunten van verzoekster luiden – voor zover relevant – samengevat weergegeven
als volgt.
6.2 Aanleiding voor de zorg door verweerder was dat de dochters [thuiszorgorganisatie]
verzochten of zij ontlast konden worden in de zorg, om op een andere manier tijd met
cliënt te kunnen doorbrengen. Zij namen hierbij aan dat de zorgverlener de situatie van
cliënt beter kon beoordelen dan dat zij dat als leken konden. Verzoekster verwachtte
dat in geval van 24-uurszorg de zorgverlener vierentwintig uur beschikbaar zou zijn aan
het bed.
6.3 Bij aanvang van de zorg rond 12.00 uur heeft verweerder afspraken gemaakt met de
huisarts en met de dochters. De afspraken met de huisarts hielden in dat verweerder in
geval van onrust bij cliënt vanaf 15.00 uur Midazolam zou geven en dat verweerder om
18.30 uur na telefonisch contact met de huisarts insuline zou toedienen.
6.4 De dochters spraken kort met verweerder. Hier was tevens [zus 1 cliënt] bij aanwezig.
Verweerder en verzoekster zouden nauw contact hebben (“korte lijntjes”) en wisselden
telefoonnummers uit. Verweerder moedigde de dochters aan om er uit te gaan en zij
vertrokken voor een lunch elders. Hij gaf hun een gerust gevoel. Verzoekster heeft
benadrukt dat ze gebeld wilden worden als de toestand van cliënt enigszins zou
veranderen.
6.5 Verweerder heeft zich niet gehouden aan genoemde afspraken. Bij terugkomst rond
15.30 uur troffen de dochters cliënt heel onrustig aan. Op hun vraag of het goed met
haar ging, schudde zij stellig met haar hoofd. Verweerder heeft cliënt de Midazolam, die
zij vanaf 15.00 uur bij onrust mocht innemen, niet gegeven en hij heeft verzoekster niet
gebeld.
6.6 Verweerder trok zich vervolgens terug in zijn kamer boven. De familie riep hem om
18.30 uur om de bloedsuikerwaarde te controleren en hierover contact met de huisarts
op te nemen. Verweerder mat de bloedsuikerwaarde op een eigen “roze
bloedsuikerapparaat”. Overeenkomstig de instructie van de huisarts mocht hij zes
eenheden insuline toedienen. Bij het toedienen vroeg verweerder de familie niet om
nacontrole van de eenheden.
6.7 Tijdens zijn dienst zou verweerder alleen van 23.00 uur tot 7.00 uur slapen. Hiervoor
was een kamer beschikbaar gesteld. Verweerder heeft zich voor 23.00 uur meerdere
malen teruggetrokken met de mededeling dat hij ging rusten, omdat hij “een onstuimige
nacht” verwachtte. Verzoekster vatte dit op als dat verweerder aannam dat er iets zou
gebeuren. Zij begreep dit niet, aangezien cliënt op die momenten rustig was.
Verweerder had dit bespreekbaar moeten maken en toelichten.
6.8 Ten aanzien van het zorgdossier stelt verzoekster dat [thuiszorgorganisatie] en de
huisarts allebei op een eigen tablet rapporteerden. Tijdens de overdracht gebruikte de
huisarts echter geen tablet, maar rapporteerde in de map van [thuiszorgorganisatie].
[thuiszorgorganisatie] heeft bevestigd dat in de map van [thuiszorgorganisatie] geen
uitdraaien zaten van eerdere elektronische rapportages van [thuiszorgorganisatie] en
dat zij bij aanvang van de zorg mondeling hebben overgedragen aan verweerder.
6.9 Verweerder heeft zich niet gehouden aan de protocollen en richtlijnen van
[opdrachtgever verweerder]. Verzoekster verwijst naar de brochure van [opdrachtgever
verweerder] over terminale 24-uurszorg. Verweerder heeft geen goede rapportage
gevoerd van de zorg. De aantekeningen van verweerder zijn beperkt tot hetgeen is
ingediend. Tevens had verweerder kenbaar moeten maken dat 24-uurszorg niet de
juiste zorg was voor cliënt en had hij deze moeten wijzigen. Cliënt mocht maximaal drie
oproepen doen voor korte zorgmomenten gedurende de nacht. Zij was hiertoe echter
niet meer in staat. Daarnaast heeft verweerder zich niet professioneel opgesteld door
onder meer in slordige kleding (joggingbroek) en verkouden te komen.
6.10 Verweerder diende conform de protocollen van Vilans een dubbele controle uit te
voeren bij het toedienen van medicatie. Hij heeft hier, in tegenstelling tot de eerdere
thuiszorgmedewerkers, niet om gevraagd bij de familie. Op de momenten dat hij alleen
was met cliënt heeft hij ook geen dubbele controle uit kunnen voeren. Verweerder is ’s
middags alleen geweest met cliënt toen verzoekster, [zus verzoekster] en [zus 1 cliënt]
vertrokken waren. [Zus 1 cliënt] is naar de zus en zwager van cliënt gegaan.
Standpunt van verweerder
6.11 De standpunten van verweerder luiden – voor zover relevant – samengevat weergegeven
als volgt.
6.12 Verweerder houdt zich aan de richtlijnen van [opdrachtgever verweerder]. Hij heeft de
afspraken die hij met de huisarts maakte op zijn telefoon opgenomen, om deze
vervolgens op een rustig moment uit te werken in de map van [thuiszorgorganisatie]. Hij
heeft hierin een journaal gemaakt met tijden. Deze aantekeningen zijn uitgebreider dan
wat nu in de map zit. Dat is slechts zijn samenvatting en verweerder mist derhalve
stukken. De map heeft hij compleet achtergelaten aan het einde van de dienst. Deze
dient opgehaald en bewaard te worden door de thuiszorgorganisatie.
6.13 Ten aanzien van het zorgdossier bij de overdracht verklaart verweerder in zijn
aanvullend verweerschrift dat bij aanvang van de dienst een volledig zorgdossier met
rapportages van [thuiszorgorganisatie] en de huisarts aanwezig was en dat er geen
tablet was. Tijdens de tweede hoorzitting stelt verweerder dat [thuiszorgorganisatie] bij
de overdracht een tablet had en daaruit mondeling overdroeg.
6.14 Verweerder hield zich aan de afspraken zoals met de huisarts zijn gemaakt en tekende
deze af op de aftekenlijst in de map. De hele tijd was sprake van dubbele controle,
omdat verweerder niet alleen met cliënt is geweest. Er was steeds familie aanwezig. In
de periode dat de dochters ’s middags weg waren, was [zus 1 cliënt] aanwezig.
6.15 Verweerder treedt altijd in goed overleg met de familie van een cliënt. Hij sprak met
verzoekster, [zus verzoekster] en [zus 1 cliënt] af dat hij zich op gepaste momenten of
wanneer het te druk zou zijn, terug zou trekken. Hij is gewoon dit te doen om de familie
zo veel mogelijk de gelegenheid te geven bij cliënt te zijn en afscheid te kunnen nemen
in de laatste levensfase. Verweerder heeft niet geslapen, omdat hij de eerste nacht altijd
lastig slaapt in een nieuwe omgeving. Hij heeft op het bed gelegen met telefoon en
administratie. Verweerder herinnert zich niet dat hij de dochters heeft aangemoedigd
om weg te gaan.
6.16 Verweerder heeft geen aanleiding gezien om de soort zorg te wijzigen. Hij wist dat cliënt
de dag erna naar een hospice zou gaan en heeft de dienst zo ingericht dat hij
beschikbaar was voor cliënt.
6.17 Verweerder heeft niet geconstateerd dat sprake was van onrust bij cliënt. Cliënt lag er,
naast gebruikelijk bewegen, steeds rustig bij. De uitdrukking dat verweerder “een
onstuimige nacht verwachtte” heeft hij als een voorbeeld bedoeld om uit te leggen dat
nachten soms rustig zijn, maar dat cliënten ook heel oncomfortabel kunnen zijn.
6.18 Wanneer verweerder een bloedsuikerwaarde bepaalt, doet hij dit met de apparaten die
hij bij een cliënt aantreft. Hij neemt nooit een eigen apparaat mee. Alle gebruikte
instrumenten zijn van de cliënt of de thuiszorg. Daarnaast verschijnt verweerder altijd
schoon en representatief op het werk, maar draagt hij graag gemakkelijk zittende
kleding.
Getuigenverklaringen
Getuigenverklaring van [getuige 1] van [opdrachtgever verweerder]
6.19 [Getuige 1] van [opdrachtgever verweerder] heeft verklaard dat [thuiszorgorganisatie]
hoofdaannemer is van de zorg en de indicatie heeft gesteld bij cliënt. Tevens heeft
[thuiszorgorganisatie] de zorg geleverd voorafgaand aan de 24-uurszorg door
verweerder. De verantwoordelijkheid voor de keuze van de zorg ligt bij
[thuiszorgorganisatie]. [thuiszorgorganisatie] kent de cliënt en [opdrachtgever
verweerder] gaat ervan uit dat de wijkverpleegkundige van [thuiszorgorganisatie] de
juiste beslissing neemt bij de aanvraag. [opdrachtgever verweerder] heeft een checklist
die [thuiszorgorganisatie] invult bij het aanvragen van de zorg. Op basis van de checklist
zoekt [opdrachtgever verweerder] het juiste team zorgverleners.
6.20 Verweerder had op het moment dat hij aankwam en zou constateren dat 24-uurszorg
niet passend was, de zorg nog kunnen wijzigen. De zorg kan op elk moment gewijzigd
worden. Dit gaat via [thuiszorgorganisatie] en in overleg met de familie. Omdat het hier
om een korte zorgvraag ging, zou het via [opdrachtgever verweerder] gelopen zijn en
zou [opdrachtgever verweerder] contact hebben opgenomen met
[thuiszorgorganisatie]. Verweerder heeft geen contact met [opdrachtgever verweerder]
opgenomen. [opdrachtgever verweerder] is vierentwintig uur per dag bereikbaar.
6.21 Het gebeurt vaker dat een zorgverlener de zorg niet wijzigt wanneer het om een korte
zorg gaat. Dit zou een vriendelijk gebaar van verweerder geweest kunnen zijn.
[Opdrachtgever verweerder] werkt met zzp-ers en verwacht van hen ook
zelfstandigheid: de zorg wordt naar eigen inzicht geleverd. [Opdrachtgever verweerder]
ziet vaker dat, op het moment dat het om één dag gaat, de zorgverlener vaak blijft uit
goede bedoelingen (zoals consistentie in zorg en vermijding van wisselende gezichten)
om de zorg af te ronden. [Opdrachtgever verweerder] weet niet of verweerder
aanvankelijk vierentwintig uur of achtenveertig uur zou blijven. Een dienst van
achtenveertig uur zou wel mogelijk zijn, maar met de intentie dat in de nacht wordt
geslapen.
6.22 De verwachting die cliënten en familie hebben van een bepaald soort zorg is een
onderwerp dat actueel is. Het is niet de eerste keer dat de verwachting bij een familie
anders is. [Opdrachtgever verweerder] verstrekt brochures aan haar leveranciers waarin
de rollen heel duidelijk beschreven worden: die van de zorgverlener, van de
zorgorganisatie en van [opdrachtgever verweerder], met daarbij de uitleg wat er van
een 24-uurszorg verwacht mag worden. De hoofdaannemer dient deze informatie aan
de familie te verstrekken, zodat er een correcte verwachting is. Dit gaat helaas niet altijd
op de juiste manier. Het is de rol van de hoofdaannemer, in dit geval
[thuiszorgorganisatie], om daarover goede verwachtingen te scheppen.
6.23 Met betrekking tot de overdracht van de zorg verklaart [opdrachtgever verweerder] dat
zij de checklist van [thuiszorgorganisatie] in haar portal zet. De zorgverlener heeft daar
een inlog voor en daarin komt de planning te staan. [thuiszorgorganisatie] dient te
zorgen voor een dossier, hetzij een schriftelijk dossier op locatie bij de cliënt hetzij een
inlog voor een elektronisch cliëntendossier. Op deze manier kan de zorgverlener daarin
zelf de situatie van de cliënt lezen. De rol van de zorgverlener is om juist te rapporteren
in dat dossier zodat het compleet is. [Opdrachtgever verweerder] weet niet of
verweerder in dit geval toegang heeft gekregen door middel van een inlog in een
elektronisch dossier en wat er in dit specifieke dossier was afgesproken.
6.24 [Opdrachtgever verweerder] geeft de zorgverlener bij de intake regels ten aanzien van
de kleding van de zorgverlener en de gezondheid van een zorgverlener. De zorgverlener
dient zich netjes te kleden en er verzorgd uit te zien. [opdrachtgever verweerder] acht
een joggingbroek geen nette kleding. Met betrekking tot een verkoudheid ligt de
verantwoordelijkheid bij de zorgverlener. Er is geen richtlijn dat een zorgverlener ten
tijde van de zorg niet verkouden mag zijn.
6.25 Er zijn geen specifieke regels voor het toedienen van medicatie en hoe het dient te gaan
op het moment dat niemand aanwezig is. Dit bepaalt de hoofdaannemer. De
zorgverlener doet vaak een dubbelcheck met de huisarts of het wijkteam. Daarnaast
bestaat voor zzp-ers in de zorg een ‘dubbelcheck-app’, maar dat is een investering die de
zorgverlener zelf moet doen. De verantwoordelijkheid ligt bij de zorgverlener zelf.
6.26 [Opdrachtgever verweerder] had ten tijde van de zorg door verweerder bij cliënt nog
geen eisen of instructies voor sensitiviteit en communicatie in geval van palliatieve zorg.
Thans moeten zorgverleners een cursus ‘Palliatieve zorg’ bij [opdrachtgever verweerder]
volgen. Hier wordt veel aandacht besteed aan communicatie, maar dit was ten tijde van
de onderhavige zorg nog geen verplichting. De verantwoordelijkheid hoe hij
communiceert, ligt bij de zorgverlener en met name in de palliatieve zorg is dat een heel
belangrijk punt.
6.27 [Opdrachtgever verweerder] achtte verweerder voldoende toegerust om in de
palliatieve zorg te werken. Zij heeft zich verbaasd over de klacht over verweerder.
Verweerder was wel eens te laat of kwam een afspraak niet na, maar [opdrachtgever
verweerder] heeft nooit een dergelijke omvangrijke, zorginhoudelijke klacht over
verweerder gehad. De communicatie met verweerder achtte zij heel goed. Verweerder
beschikt niet volledig over de Nederlandse taal, maar dat is bij meerdere zorgverleners
van [opdrachtgever verweerder] aan de orde en zegt niets over de kwaliteit van de zorg
en de empathie die getoond dient te worden.
Getuigenverklaring van de partner
6.28 Verweerder is circa anderhalf uur alleen geweest met cliënt toen de dochters ‘s middags
lunchten. [Zus 1 cliënt] was toen ook weggegaan. Het bevreemdt de partner dat
verweerder beweert dat hij nooit alleen met cliënt is geweest.
6.29 De partner heeft verklaard dat verweerder niet heeft overlegd over het toedienen van
medicatie. De partner heeft gezien dat verweerder de bloedsuikerwaarde heeft geprikt,
maar verweerder heeft de partner niet betrokken bij het toedienen van de insuline.
Getuigenverklaring van [getuige 2]
6.30 [Getuige 2] verklaart dat verweerder ‘s middags alleen is geweest met cliënt. [Getuige 2]
heeft begrepen dat de dochters gingen lunchen. [Zus 1 cliënt] kwam naar de woning van
[getuige 2].
Beoordeling van de geschilonderdelen
Het zorgdossier
6.31 Partijen hebben verschillende lezingen over de inhoud van het zorgdossier: verweerder
stelt dat een deel van de door hem gemaakte aantekeningen uit de map zijn gehaald,
waardoor hij zich onvoldoende kan verweren. Volgens verzoekster beperkten de
aantekeningen van verweerder zich tot hetgeen aan de commissie is overgelegd.
6.32 De commissie overweegt dat [thuiszorgorganisatie], onder meer overeenkomstig de
richtlijnen van [opdrachtgever verweerder], zorg diende te dragen voor een duidelijke
overdracht en een zorgdossier bij de start van de zorg. Verweerder heeft verschillende
verklaringen afgelegd over het zorgdossier bij aanvang van de zorg. Voldoende vaststaat
echter dat [thuiszorgorganisatie] elektronisch rapporteerde en een deel van deze
rapportages door verzoekster is ingediend. Verweerder heeft bij de overdracht door
[thuiszorgorganisatie] aan het begin van de zorg inzage gekregen in het dossier op een
tablet dan wel een mondelinge overdracht gekregen van [thuiszorgorganisatie]. Deze
overdracht door [thuiszorgorganisatie] staat echter niet vermeld in het zorgdossier dat is
opgesteld door [thuiszorgorganisatie]. De overdracht en hoe deze is verlopen, is mede
hierdoor onduidelijk. Voor verweerder was een map van [thuiszorgorganisatie] aanwezig
waarin hij zijn aantekeningen kon vermelden. Ook de overgang van een tablet naar een
papieren dossier heeft aan onduidelijkheid bijgedragen. De map diende na de zorg
opgehaald te worden door [thuiszorgorganisatie]. [thuiszorgorganisatie] heeft dit niet
gedaan. Pas ten tijde van de geschillenprocedure is de map naar [thuiszorgorganisatie]
gebracht.
6.33 Mede door de onduidelijkheid over de inhoud van het zorgdossier is moeilijk vast te
stellen hoe de zorg daadwerkelijk is verlopen. Het verzuim van [thuiszorgorganisatie] om
het zorgdossier na de zorg op te halen heeft hier in belangrijke mate aan bijgedragen.
Naar het oordeel van de commissie kan de onduidelijkheid over de inhoud van het
zorgdossier dan ook niet aan verweerder worden verweten.
6.34 De onduidelijkheid over de inhoud van het zorgdossier heeft tot gevolg dat in de
gevallen waarin de standpunten van partijen uiteenlopen, op sommige onderdelen niet
aan de hand van het zorgdossier kan worden vastgesteld welk standpunt het meest
aannemelijk is. Verweerder kan zich sommige zaken niet (goed) meer herinneren en
wijzigt zijn verklaringen tijdens de procedure soms. Hierdoor komen de verklaringen van
verweerder de commissie niet altijd geloofwaardig voor. Dit doet echter niet af aan de
plicht die op verzoekster rust om de feiten waarop zij de door haar ingediende
geschilonderdelen baseert aan te tonen. Het betekent niet dat ten aanzien van deze
geschilonderdelen het woord van verzoekster voor de commissie minder zwaar weegt
dan het woord van verweerder. Maar verzoekster dient aannemelijk te maken dat
feitelijk sprake is geweest van de gedraging of uiting van verweerder zoals verzoekster
hem verwijt.
Afspraken met de huisarts
6.35 Verzoekster stelt dat verweerder zich niet aan de afspraken heeft gehouden die hij
maakte met de huisarts. Deze afspraken betreffen het toedienen van Midazolam en
insuline. Verweerder heeft de afspraken in het zorgdossier aangetekend en afgetekend,
maar deze aantekeningen bevinden zich niet meer in het dossier, aldus verweerder.
6.36 In de huidige samenstelling van het zorgdossier staan geen afspraken vermeld.
Overeenkomstig hetgeen hiervoor is overwogen, kan de commissie niet meer vaststellen
of en welke afspraken verweerder in het zorgdossier heeft vermeld. Verweerder betwist
echter niet dat met de huisarts afspraken zijn gemaakt over het toedienen van
Midazolam en insuline, zodat de commissie dit als vaststaand aanneemt.
Midazolam
6.37 Ten aanzien van het toedienen van Midazolam hebben partijen verschillende lezingen
over de toestand van cliënt bij terugkomst van verzoekster rond 15.30 uur. Verzoekster
stelt dat cliënt op dat moment onrustig was, terwijl dat volgens verweerder niet het
geval was. Vaststaat echter dat verweerder na terugkomst en in aanwezigheid van
verzoekster Midazolam heeft toegediend. De commissie leidt daaruit af dat in ieder
geval op dat moment sprake moet zijn geweest van enige onrust. Ook het zorgdossier
vermeldt dat cliënt 5 mg Midazolam kreeg tegen de onrust. Hierbij staat evenwel
vermeld dat dit “om 15u” was.
6.38 De vraag die voorligt is echter of al voor de terugkomst van verzoekster (maar na 15.00
uur) sprake is geweest van enige onrust bij cliënt op grond waarvan verweerder conform
de afspraken met de huisarts medicatie had moeten toedienen. Naar het oordeel van de
commissie heeft verzoekster dit niet voldoende aannemelijk gemaakt. De commissie
acht dit onderdeel ongegrond.
Insuline
6.39 Verweerder diende in overleg met de huisarts rond 18.30 uur de bloedsuikerwaarde van
cliënt te meten en na contact met de huisarts insuline toe te dienen. Verweerder heeft
dit niet uit eigen beweging gedaan, maar is daartoe omstreeks 18.30 uur door de familie
van boven geroepen, waarna hij de handelingen heeft verricht. De commissie acht dit
niet zodanig onzorgvuldig dat geoordeeld moet worden dat verweerder zich niet aan de
afspraken met de huisarts heeft gehouden. Verweerder heeft overeenkomstig het
overleg met de huisarts zes eenheden insuline toegediend. Dit staat ook vermeld in het
zorgdossier. In zoverre is dit geschilonderdeel ongegrond.
6.40 Verder heeft volgens verzoekster bij de toediening van de insuline, en van andere
medicatie, geen controle plaatsgevonden. De commissie behandelt onder overweging
6.49 de dubbele controle van het toedienen van medicatie.
Afspraken met de familie
6.41 Verzoekster stelt dat verweerder de zorg van cliënt in haar laatste levensuren niet
volgens de afspraken met de familie heeft uitgevoerd. Welke afspraken dit betreffen, is
naar het oordeel van de commissie onvoldoende duidelijk. Tevens is gebleken dat
partijen bij aanvang van de zorg weinig tijd hebben genomen om afspraken te maken.
De commissie maakt uit het zorgdossier op dat partijen in elk geval telefoonnummers
hebben uitgewisseld. Verzoekster heeft toegelicht dat zij verwachtte dat verweerder
haar telefonisch op de hoogte zou houden van de toestand van cliënt en dat hij elke
verandering zou melden. Verweerder stelt dat hij zich in overleg met de familie op
gepaste momenten zou terugtrekken. Niet is vast komen te staan dat over deze
verwachtingen en aannames ook duidelijke afspraken tussen partijen zijn gemaakt.
Tegen die achtergrond overweegt de commissie als volgt.
6.42 Naar het oordeel van de commissie hangt dit geschilonderdeel samen met de
verwachtingen die verzoekster had ten aanzien van de zorg door verweerder en met de
wijze van communicatie van verweerder. Verzoekster verwachtte allereerst dat
verweerder bij 24-uurszorg ook vierentwintig uur beschikbaar was aan het bed van
cliënt. De 24-uurszorg betrof echter een combinatie van zestien uur zorg overdag en
acht uur slapen ‘s nachts, waarin gedurende de nacht drie oproepmomenten mogelijk
waren. De commissie is van oordeel dat deze onjuiste verwachting bij verzoekster niet
aan verweerder te wijten is. Het was de rol van [thuiszorgorganisatie] om de familie
hierover correct te informeren en eventuele onjuiste verwachtingen bij de familie
hierover bij te stellen.
6.43 Voorts stelt de commissie vast dat verzoekster enerzijds graag ontlast wilde worden in
de zorg voor cliënt (hetgeen de commissie begrijpelijk acht in de gegeven
omstandigheden die heel intensief zijn voor naaste familieleden). Anderzijds verwachtte
verzoekster dat verweerder haar bij afwezigheid gedetailleerd op de hoogte zou
houden. De commissie heeft begrip voor dit spanningsveld bij verzoekster in het loslaten
van de zorg. Nu verzoekster echter niet kan aantonen dat hierover afspraken met
verweerder zijn gemaakt, acht de commissie het geschilonderdeel wat dit betreft niet
gegrond.
6.44 Verweerder wilde de familie ontzorgen, maar zich ook op gepaste momenten
terugtrekken. Verweerder beoogde met het terugtrekken om de familie zo veel als
mogelijk privacy en ruimte voor afscheid te geven. Verzoekster heeft dit echter niet als
zodanig begrepen. Zij vatte het terugtrekken op als slapen en het zich onthouden van
zorgtaken. Naar het oordeel van de commissie heeft verweerder zijn beweegredenen
inzake het terugtrekken onvoldoende duidelijk gecommuniceerd aan verzoekster.
Verweerder had moeten inzien dat verzoekster onbekend was met de inhoud van de
zorg en hetgeen ze mocht verwachten van een zorgverlener. De commissie overweegt
dat verzoekster haar onbegrip over het terugtrekken niet heeft laten blijken tijdens de
zorg. Dit doet naar het oordeel van de commissie echter niet af aan de
verantwoordelijkheid van verweerder om zich in te leven in de situatie van verzoekster
en op een heldere wijze te communiceren. Voor zover onduidelijkheid is geweest over
het terugtrekken van verweerder, is dat dan ook aan verweerder toe te rekenen. De
commissie acht dit geschilonderdeel in zoverre gegrond.
Richtlijnen en protocollen [opdrachtgever verweerder], contact [thuiszorgorganisatie]
en professioneel handelen verweerder
24-uurszorg
6.45 Verzoekster stelt dat verweerder kenbaar had moeten maken dat 24-uurszorg niet de
juiste zorg was voor cliënt. Cliënt was niet meer in staat om gedurende de nacht
oproepen te doen aan een zorgverlener. Verweerder heeft echter geen aanleiding
gezien om de zorg te wijzigen en nachtzorg voor cliënt aan te vragen.
6.46 Naar het oordeel van de commissie heeft verweerder niet onzorgvuldig gehandeld met
het handhaven van de aangevraagde 24-uurszorg. Verweerder was bij aanvang van de
zorg ervan op de hoogte dat de zorg thuis nog vierentwintig uur zou duren en dit de
laatste nacht van cliënt was in haar woning, voordat zij naar het hospice zou gaan. Gelet
op de ruimte voor zelfstandigheid die daarvoor door [opdrachtgever verweerder] wordt
gegeven, stond het verweerder vrij om, met het oog op de continuïteit van de zorg, de
24-uurszorg te handhaven en om zelf naar eigen inzicht invulling te geven aan de
nachtzorg voor cliënt. De goede zorg voor cliënt mocht met deze beslissing hierdoor
echter niet in het geding komen. De commissie heeft geen aanleiding dat dit door het
handhaven van de 24-uurszorg aan de orde was. In zoverre acht de commissie dit
geschilonderdeel ongegrond.
6.47 De commissie is evenwel van oordeel dat verweerder zijn beslissing om daadwerkelijk
vierentwintig uur beschikbaar te zijn in plaats van zich te houden aan de beperkingen
van 24-uurszorg (met slechts drie oproepmomenten gedurende de nacht) bespreekbaar
had moeten maken met verzoekster. Het overleggen met de familie is tevens een taak
die expliciet aan de zorgverlener is toebedeeld door [opdrachtgever verweerder]. Voor
zover het de communicatie van verweerder over dit geschilonderdeel betreft, acht de
commissie het geschilonderdeel gegrond.
6.48 De commissie overweegt hierop aanvullend dat het de verantwoordelijkheid van
[thuiszorgorganisatie] was om de juiste zorg aan te vragen. Uit het zorgdossier van
[thuiszorgorganisatie] maakt de commissie op dat de toestand van cliënt op 23 januari
2019 – de dag waarop [thuiszorgorganisatie] de zorg aanvroeg – snel verslechterde. Het
komt de commissie voor dat [thuiszorgorganisatie] met de kennis van dat moment reeds
op 23 januari 2019 een dag- en nachtzorg had kunnen en mogelijk ook had moeten
aanvragen dan wel de aangevraagde zorg had moeten wijzigen.
Dubbele controle
6.49 Verzoekster stelt dat verweerder een dubbele controle diende uit te voeren en dat hij
hier niet om heeft gevraagd bij de familie. Tevens heeft hij dit, op de momenten dat hij
alleen was met cliënt, ook niet kunnen doen. Verweerder stelt zich op het standpunt dat
hij niet alleen is geweest met cliënt en derhalve de gehele tijd sprake is geweest van een
dubbele controle.
6.50 Conform het protocol van Vilans ‘Dubbele controle van medicatie’, dat als een
uitwerking van ‘goede zorg’ zoals genoemd in artikel 2 lid 1 Wkkgz kan worden
beschouwd, en de ‘Dubbel te controlerenlijst’ van het KNMP dient een dubbele controle
te worden uitgevoerd bij het toedienen van in deze lijst genoemde medicatie. Met het
ontbreken van aftekenlijsten is het voor de commissie niet vast te stellen welke
medicatie verweerder heeft toegediend, met uitzondering van de in de aantekeningen
van verweerder vermelde Midazolam en insuline. De commissie benadrukt geen
indicaties te hebben dat verweerder andere medicatie heeft toegediend dan vermeld
staat in zijn aantekeningen dan wel onjuiste doseringen heeft toegediend.
6.51 Dit neemt niet weg dat conform genoemde voorschriften een dubbele controle
uitgevoerd dient te worden bij het toedienen van in elk geval de vermelde insuline. De
commissie acht, op basis van de getuigenverklaringen van partijen omtrent de onrust
van cliënt rond 15.30 uur en met de getuigenverklaring van [getuige 2] over de
afwezigheid van [zus 1 cliënt] in de middag, voldoende aannemelijk dat verweerder een
deel van de tijd alleen is geweest met cliënt. Ook wanneer anderen wel aanwezig zijn in
een ruimte, betekent dit niet vanzelfsprekend dat een dubbele controle plaatsvindt bij
de toediening van medicatie. Verweerder diende hier expliciet naar te vragen. Niet is
gebleken dat hij dit heeft gedaan dan wel dat hij bij afwezigheid van anderen op andere
wijze een dubbele controle heeft laten uitvoeren. De commissie acht het
geschilonderdeel wat dit betreft gegrond.
Bloedsuikerapparaat
6.52 Verweerder heeft volgens verzoekster de bloedsuikerwaarde van cliënt gemeten met
een eigen, roze bloedsuikerapparaat. Verweerder ontkent dit en stelt alleen
instrumenten te gebruiken die hij bij een cliënt aantreft. Verzoekster heeft het gebruik
van een ander apparaat dan dat welke bij cliënt beschikbaar was, niet aan kunnen
tonen. De commissie is derhalve van oordeel dat het geschilonderdeel wat dit betreft
ongegrond is.
Communicatie en voorkomen verweerder
6.53 Verweerder heeft zich niet professioneel opgesteld door onder meer herhaaldelijk te
spreken van ‘een onstuimige nacht’ en in slordige kleding en verkouden naar cliënt te
komen, aldus verzoekster. Verzoekster heeft de uitdrukking van verweerder dat hij ‘een
onstuimige nacht’ verwachtte opgevat als een verwachting dat er iets zou gebeuren.
Volgens verweerder heeft hij deze uitdrukking bedoeld als een voorbeeld dat nachten
soms rustig en soms onrustig kunnen zijn
Communicatie
6.54 De commissie is van oordeel dat de woordkeus van verweerder over ‘een onstuimige
nacht’ niet passend is en onduidelijkheid en onzekerheid bij de familie kan geven, met
name in geval van palliatieve zorg. Verweerder had deze uitdrukking ten minste dienen
toe te lichten. Naar het oordeel van de commissie is dit een voorbeeld van
onzorgvuldige communicatie van verweerder, die getuigt van het onvoldoende inleven
van verweerder in de familie van een cliënt in een terminale levensfase. De commissie
acht dit handelen temeer verwijtbaar daar in de palliatieve zorg van de zorgverlener
heel zorgvuldige, betrokken communicatie en voldoende empathisch vermogen
verwacht mogen worden. De wijze van communiceren van verweerder en het getoonde
gebrek aan inlevend vermogen heeft tot onduidelijkheid en onzekerheid bij verzoekster
geleid en de commissie acht het geschilonderdeel in zoverre gegrond.
Voorkomen
6.55 Verweerder heeft met zijn kleding onvoldoende gehandeld conform de voorschriften
van [opdrachtgever verweerder], waarin nette kleding en een verzorgd voorkomen is
voorgeschreven. In hoeverre de verkoudheid van cliënt hieraan heeft bijgedragen dan
wel niet verantwoord was in de zorg voor cliënt is voor de commissie niet vast te stellen.
De commissie acht het geschilonderdeel gegrond voor zover verweerder met zijn kleding
niet aan de voorschriften van [opdrachtgever verweerder] heeft voldaan.
6.56 Samenvattend is de commissie van oordeel dat deze geschilonderdelen gegrond zijn wat
betreft de communicatie van verweerder (over het zich terugtrekken, de continuering
van de 24-uurszorg en in algemene zin), het gebrek aan inlevend vermogen bij
verweerder, het nalaten van de dubbele controle op het toedienen van medicatie en de
kleding van verweerder.
Voor het overige acht de commissie deze geschilonderdelen ongegrond.
6.57 De commissie overweegt hierbij aanvullend dat het handelen en nalaten van
[thuiszorgorganisatie] ten aanzien van de aanvraag van de 24-uurszorg, de informatie
aan verzoekster over 24-uurszorg, de overdracht en het zorgdossier voor veel
onduidelijkheid hebben gezorgd, welke echter niet aan verweerder is aan te rekenen.
Geschilonderdeel 2: “[Verweerder] heeft de aanwezige familieleden niet ondersteund
in het proces en is zijn afspraken niet nagekomen met betrekking tot het inlichten over
veranderingen bij [cliënt].”
Standpunt van verzoekster
6.58 De standpunten van verzoekster luiden – voor zover relevant – samengevat als volgt.
6.59 Verzoekster en familie hebben geen steun van verweerder ervaren in de laatste
levensfase van cliënt. Het ontlasten van de mantelzorgers was een van de taken van
verweerder. De dochters hadden verweerder gevraagd hen van de kleinste
veranderingen in de toestand van cliënt op de hoogte te houden. Verweerder heeft dit
niet gedaan. Dat verweerder hen niet tijdig heeft geroepen voor het overlijden van
cliënt, heeft grote impact gehad op de dochters. Zij hadden de laatste twee maanden
voor cliënt gezorgd en wilden eigenlijk niet van haar zijde wijken.
6.60 Verweerder is om 21.30 uur naar boven gegaan met de mededeling dat het ‘een
onstuimige nacht’ zou worden, terwijl cliënt op dat moment rustig was. De zussen van
cliënt zijn boven gaan geslapen. De partner en een zus hebben nog lang bij het bed
gezeten. Hierna is de partner op de bank gaan slapen. Om 1.30 uur is verweerder weer
naar beneden gekomen. De zussen van cliënt, die boven sliepen, hebben verweerder
veel horen lopen en rommelen. Ook de partner heeft verweerder vaak heen en weer
zien lopen. De zussen hadden hier argwaan over.
6.61 Om 2.10 uur is [zus 2 cliënt] (zus van cliënt) naar beneden gegaan. Verweerder, die met
zijn telefoon en oordopjes in aan het bed zat, schrok van haar. [Zus 2 cliënt] heeft
geconstateerd dat cliënt oncomfortabel was en raar en zeer onrustig ademhaalde.
Enigszins in paniek heeft [zus 2 cliënt] aan verweerder gevraagd of het wel goed ging
met cliënt. Verweerder gaf aan dat hij haar mond een beetje vochtig kon maken en wat
slijm kon weghalen. De houding van verweerder is als passief ervaren. Daarnaast zou
verweerder verzoekster van de kleinste verandering op de hoogte stellen en heeft hij dit
wederom niet gedaan.
6.62 Nadat verweerder de mond verzorgde, schoten de ogen van cliënt open en ademde zij
zeer oppervlakkig en draaide met haar ogen. In paniek heeft [zus 2 cliënt] de partner
geroepen en aan verweerder gevraagd of zij de dochters moest bellen. Verweerder
heeft dit bevestigd met “Dat lijkt me een goed idee”. [Zus 2 cliënt] heeft de andere
zussen van cliënt geroepen en met de partner waren zij bij het bed van cliënt toen zij
overleed. Verweerder heeft verder geen zorg uitgevoerd rondom cliënt en zich niet
bekommerd om de andere aanwezigen. De dochters kwamen kort na het overlijden met
hun partners aan.
Standpunt van verweerder
6.63 De standpunten van verweerder luiden – voor zover relevant – samengevat als volgt.
6.64 Verweerder acht het wenselijk dat de familie op een adequate manier afscheid kan
nemen van hun dierbare in de laatste levensfase. Hij heeft de familie daarvoor ruimte
willen geven en heeft hun geadviseerd om met elkaar te zijn. Op gepaste momenten zou
hij zich terugtrekken om de familie de gelegenheid te geven bij cliënt te zijn en hun
privacy te geven. Hij heeft dit ook af en toe gedaan en constateerde dat er een
gemoedelijke, familiale sfeer was.
6.65 Op het moment dat iedereen ging slapen, is hij achtergebleven met de partner, die op
de bank zou slapen. Cliënt was aanvankelijk rustig, terwijl verweerder met de partner
sprak. Verweerder herinnert zich dat cliënt volgens de “Cheyne-Stokes ademhaling” ging
ademhalen, hetgeen normaal is in deze levensfase. Verweerder heeft de partner hier
uitleg over gegeven. Cliënt was weer rustig en verweerder ging naar het toilet. Bij
terugkomst kwam [zus 2 cliënt] naar beneden en overleed cliënt bij haar.
6.66 Verweerder zag bij de veranderde ademhaling van cliënt nog geen aanleiding om de
dochters te bellen. Wanneer deze ademhaling een keer plaatsvindt, kan nog niet
ingeschat worden dat een patiënt snel zal overlijden. Soms kan het nog een dag duren
en dan wil hij een familie die rust niet wekken. Hij roept familie wanneer bijvoorbeeld
een heftige ademhaling ontstaat of de pols zwakker wordt. Volgens verweerder was dat
bij cliënt op dat moment nog niet het geval. De veranderende ademhaling was snel
voorbij en ze ademde weer normaal. Verweerder bevestigt ter zitting dat het ingrijpend
was voor de dochters dat zij niet bij het overlijden van cliënt aanwezig waren. Maar als
er geen alarmerende signalen zijn, kan hij niet inschatten dat een patiënt binnen vijf of
tien minuten zal overlijden. Cliënt is rustig ingeslapen.
6.67 Verweerder stelt juist gehandeld te hebben omtrent de zorg van cliënt. Hij heeft zijn
kwalificaties onderbouwd met een diploma en meerdere getuigschriften van
opleidingen in de zorg algemeen en palliatieve zorg in het bijzonder.
Getuigenverklaringen
Getuigenverklaring van [getuige 1] van [opdrachtgever verweerder]
6.68 [Getuige 1] heeft verklaard dat [opdrachtgever verweerder] geen vaste richtlijnen heeft
voor signalen die bij een terminale cliënt aanleiding zijn om de familie te bellen en voor
de communicatie met de familie rond het overlijden. Het is aan de zorgverlener zelf om
dat te bepalen en dat op het juiste moment te doen.
Getuigenverklaring van de partner
6.69 De partner is om 18.00 uur à 18.30 uur gearriveerd. Hij heeft veel bij het bed gezeten.
De partner heeft met verweerder onder meer over de toestand van cliënt gesproken,
maar de partner had met name aandacht voor cliënt.
6.70 Verweerder is om 21.30 uur naar boven gegaan. De partner is samen met [zus 3 cliënt]
(zus van cliënt) aan het bed van cliënt blijven zitten. Zij hebben muziek gedraaid die
cliënt mooi vond. Rond 00.00 uur is [zus 3 cliënt] naar bed gegaan en de partner is op de
bank gaan liggen. De bank stond ongeveer vier à vijf meter van het bed van cliënt
vandaan. De partner had vanaf de bank vrij zicht op het bed van cliënt.
6.71 De partner had twee nachtdiensten gedraaid en was vermoeid, hierdoor viel hij telkens
weer in slaap en werd weer wakker. Verweerder is rond 1.30 uur naar beneden
gekomen. Daar werd de partner wakker van. Verweerder had zijn oortjes in en zijn
telefoon in zijn hand. Hij schuifelde van de keuken naar het bed en dan weer naar de
tafel, zo was hij aan het rommelen. De partner werd hier af en toe wakker van, keek dan
even naar de situatie en viel weer in slaap. De partner heeft niet de gehele tijd met zijn
gezicht naar het bed gelegen.
6.72 Op het moment dat [zus 2 cliënt] naar beneden kwam, zat verweerder bij het bed met
zijn oortjes in en zijn telefoon in zijn hand. Verweerder leek te schrikken. Ze vroeg wat
aan verweerder, waarop hij met een wattenstaafje de mond van cliënt nog heeft
natgemaakt. [Zus 2 cliënt] riep de partner omdat cliënt onrustig begon te worden, met
woorden als “Het gaat niet goed”. De partner is van de bank gesprongen en bij het bed
gaan staan en hij heeft de hand van cliënt vastgehouden.
6.73 [Zus 2 cliënt] vroeg verweerder of zij de zussen zou gaan roepen, wat verweerder een
goed idee leek. De partner vond verweerder helemaal niet empathisch. Verweerder zal
bepaalde situaties gewend zijn, maar de partner vond zijn houding erg afstandelijk.
Vervolgens zijn de andere zussen van cliënt erbij gekomen en zijn de dochters gebeld.
Cliënt begon al gauw moeilijk adem te halen. Zij is iets omhoog gezet om wat meer
ruimte voor haar luchtwegen te creëren en toen begon een vreemde ademhaling. Cliënt
kwam overeind zitten en staarde met wijd opengesperde ogen in het niets. Ze bleef
trekken aan haar ademhaling. De partner weet niet precies hoe lang dat geduurd heeft,
maar daarna overleed cliënt. De dochters kwamen te laat.
6.74 Zoals de partner het zich herinnert, zijn de zussen van cliënt geroepen voordat die rare
ademhaling begon, omdat cliënt onrustig begon te worden. Zij stonden erbij toen die
nare ademhaling begon. Verweerder heeft niet uitgelegd wat voor ademhaling dat was.
Getuigenverklaring van [getuige 2]
6.75 [Getuige 2] kwam om 3.10 uur binnen en iedereen was erg geëmotioneerd. Verweerder
zat op dat moment aan het einde van de tafel een beetje onderuitgezakt met zijn
telefoon. Zoals het wel vaker gaat tijdens emotionele situaties, kwamen vrolijke, maar
ook verdrietige herinneringen boven, waarop iedereen weer anders reageerde. De sfeer
was op dat moment heel gemoedelijk bij degenen met wie [getuige 2] op dat moment
praatte.
Beoordeling van het geschilonderdeel
6.76 De commissie stelt vast dat dit geschilonderdeel allereerst ziet op twee momenten
waarop verweerder zich volgens verzoekster niet heeft gehouden aan de afspraken om
haar in te lichten over de veranderingen bij cliënt: ten tijde van onrust rond 15.30 uur en
op het moment van de signalen dat cliënt zou overlijden. Daarnaast heeft dit
geschilonderdeel betrekking op de ondersteuning van de aanwezige familie door
verweerder tijdens de zorg in haar algemeenheid.
Afspraken over inlichten
6.77 Zoals eerder overwogen is onduidelijk welke afspraken verweerder met de familie heeft
gemaakt. Ten aanzien van het inlichten van verzoekster rond 15.30 uur oordeelde de
commissie reeds dat verzoekster niet heeft kunnen aantonen dat de afspraak bestond
dat verweerder verzoekster bij de kleinste verandering (in dit geval onrust) zou bellen. In
zoverre acht de commissie dit geschilonderdeel niet gegrond.
Signalen van overlijden
6.78 Verzoekster verwijt verweerder voorts dat hij haar en [zus verzoekster] niet tijdig heeft
geïnformeerd op het moment dat er signalen waren dat de situatie van cliënt snel
verslechterde en zij mogelijk zou overlijden. De commissie maakt uit de standpunten
van partijen en de getuigenverklaring van de partner op dat verschillende lezingen
bestaan over de gebeurtenissen rond het overlijden. In het zorgdossier staat hierover
niets vermeld. Met de tegenstrijdige verklaringen is het voor de commissie niet vast te
stellen hoe dit daadwerkelijk is verlopen. Uit alle verklaringen blijkt echter dat er een
verandering van ademhaling was bij cliënt. Deze ademhaling geeft aan dat sprake is van
de stervensfase, maar het moment van overlijden kan daarmee niet in minuten worden
aangegeven.
6.79 In de verklaring van verweerder komt naar voren dat verweerder deze verandering in
ademhaling constateerde, maar dat dit naar zijn oordeel geen aanleiding was om de
dochters te bellen. Uit de andere lezingen concludeert de commissie dat zij wel gebeld
zijn omstreeks dat moment, doch dat de familie hiervoor zelf het initiatief moest nemen.
Vaststaat dat de dochters gebeld zijn, nu zij kort na het overlijden aankwamen. Uit de
verschillende lezingen is niet gebleken dat verweerder de pols van cliënt heeft
gecontroleerd of andere zorghandelingen heeft verricht om voor zover mogelijk de
nabijheid van het overlijden van cliënt vast te stellen. Naar het oordeel van de
commissie had verweerder een actieve houding moeten aannemen in het beoordelen of
cliënt snel zou overlijden en de familie gewaarschuwd diende te worden. Temeer nu de
betrokkenheid van de dochters heel groot was en zij tijdig opgeroepen wilden worden.
6.80 De commissie maakt uit de schriftelijke en mondelinge verklaringen van verweerder op
dat hij tijdens de zorg niet besefte dat het tijdig waarschuwen van de dochters voor hen
van wezenlijk belang was. De commissie begrijpt dat deze weinig empathische houding
van verweerder pijnlijk is voor de dochters. Naar het oordeel van de commissie mag van
verweerder verwacht worden dat hij de grote betrokkenheid van de dochters bij cliënt
en het feit dat zij met grote toewijding voor haar zorgden, had opgemerkt. Mede op
basis van de inhoud van de zorg zoals die was aangeboden door [opdrachtgever
verweerder], was het de taak van verweerder om naast de lichamelijke verzorging en
verpleging “rust, observatie, begeleiding, veiligheid, ontlasten van de mantelzorgers” te
bieden en in overleg te treden met de familie. Van verweerder mocht verwacht worden
dat hij uit eigen beweging de dochters van de cliënt belde of liet bellen, op het moment
dat zich enige signalen van de stervensfase van cliënt voordeden. Verweerder had dit
niet aan het initiatief van de familie mogen overlaten, maar diende op een dergelijk
moment een actieve, leidinggevende rol te hebben.
6.81 De dochters waren in de verwachting zo mogelijk tijdig aanwezig te kunnen zijn bij het
overlijden van cliënt, omdat zij op kleine afstand van haar woonden. Het staat voor de
commissie echter niet vast dat de dochters wel op tijd waren geweest, wanneer
verweerder de eerste signalen van het sterven van cliënt wel als zodanig had
beoordeeld en initiatief had genomen om hen te waarschuwen. Uit de
getuigenverklaringen blijkt immers dat de stervensfase snel is verlopen. De commissie is
van oordeel dat het te laat komen van de dochters dan ook in redelijkheid niet aan
verweerder kan worden toegerekend. In zoverre acht de commissie dit geschilonderdeel
ongegrond. Naar het oordeel van de commissie is verweerder wel tekortgeschoten in
het nemen van initiatief om de dochters bij de eerste signalen van de stervensfase te
kunnen (laten) waarschuwen. De commissie acht het geschilonderdeel wat dit betreft
gegrond.
Ondersteuning
6.82 Het komt de commissie voorts voor dat de veranderingen bij cliënt niet als opmerkelijk
zijn aangemerkt door verweerder, omdat hij vanuit zijn ervaring in de palliatieve zorg
gewend was aan de stervensfase van cliënten. Mede op basis van de
getuigenverklaringen acht de commissie het aannemelijk dat verweerder op rustige
wijze heeft gereageerd op het overlijden en de familie ruimte en rust heeft willen geven,
hetgeen voor hem paste vanuit zijn professionaliteit en ervaring. Voor de familie is dit
echter als te nonchalant en onvoldoende ondersteunend en respectvol ervaren. Naar
het oordeel van de commissie houdt het volgens de richtlijnen van [opdrachtgever
verweerder] “bieden van rust, observatie, begeleiding, veiligheid, ontlasten van de
mantelzorgers” mede in dat de zorgverlener de familie uitleg dient te geven, opmerkt
wat bij de familie speelt en op empathische wijze hierop ingaat. Van hem mag verwacht
worden dat hij zich bewust is dat de gewenning van de stervensfase van een cliënt niet
bij familie aanwezig is. Verweerder dient in zijn handelen en communicatie op passende
wijze aan te sluiten op de omstandigheden van het moment en de aanwezige familie. Dit
geldt te meer nu sprake was van palliatieve zorg en de zeer emotionele omstandigheden
rond het overlijden. De commissie acht het geschilonderdeel ten aanzien van het gebrek
aan ondersteuning derhalve gegrond.
6.83 Samenvattend is de commissie van oordeel dat dit geschilonderdeel wat betreft het
onvoldoende nemen van initiatief door verweerder om de dochters bij de eerste
signalen van de stervensfase te kunnen (laten) waarschuwen en het gebrek aan
ondersteuning door verweerder gegrond is. Het niet nakomen van de afspraken met de
familie over het inlichten over veranderingen bij cliënt acht de commissie ongegrond.
Geschilonderdeel 3: “[Verweerder] heeft zonder overleg en direct na het overlijden,
zonder constatering van een arts, een uitvaartverzorger ingezet welke zich voordeed
als zijnde uitvaartverzorger van DELA. De uitvaartverzorger [naam uitvaartverzorger],
bleek niet te werken voor DELA, maar is eigenaar van [[uitvaartplanner]]. Achteraf
blijkt dat er al eerder contact is geweest door [verweerder] met [[uitvaartplanner]].
Verdere toelichting in de omschrijving van feiten en omstandigheden.”
Standpunt van verzoekster
6.84 De standpunten van verzoekster luiden – voor zover relevant – samengevat als volgt.
6.85 Verzoekster verwachtte het overlijden van cliënt nog niet zo spoedig. Cliënt zou 25
januari 2019 naar een hospice gaan en op 26 januari 2019 zou een afscheidsbijeenkomst
plaatsvinden waar cliënt naar uitzag.
6.86 Na het overlijden van cliënt heeft verweerder, voordat de schouwarts was geweest,
contact opgenomen met [uitvaartplanner]. Verweerder heeft in dat telefoongesprek
alleen de woorden “Het kan in gang worden gezet” gebruikt. Verweerder heeft geen
adres genoemd. Deze woorden zijn gehoord door de partner, [zus 2 cliënt] en
[schoonzoon 1 cliënt]. Uit dit korte gesprek blijkt dat eerder contact geweest moet zijn
tussen verweerder en [uitvaartplanner] en de gegevens van cliënt al bij [uitvaartplanner]
bekend waren.
6.87 Verweerder heeft de familie geen ruimte gegeven om het overlijden een eerste moment
te kunnen verwerken. In een tweede telefoongesprek kort daarna tussen verweerder en
[uitvaartplanner] heeft verweerder de telefoon zonder overleg aan [zus verzoekster]
gegeven, waarop zij inhoudelijke beslissingen moest nemen over de uitvaart. De familie
ervaarde haast bij de beslissingen die genomen moesten worden ten aanzien van de
uitvaart, terwijl ze daarover nog niet voldoende met elkaar hadden gesproken.
6.88 De dochters hadden voor het overlijden van cliënt kort met een kennis gesproken over
de uitvaart. Zij zou de plechtigheid leiden. Cliënt was verzekerd bij DELA en verzoekster
heeft ter zitting aangegeven dat zij dit ’s middags benoemd heeft aan verweerder. In het
verzoekschrift stelt verzoekster echter dat verweerder ten tijde van het overlijden niet
kon weten dat cliënt bij DELA verzekerd was. In het zorgdossier had verweerder
’s middags het telefoonnummer opgeschreven van [uitvaartplanner]. Verzoekster heeft
op dat moment aangenomen dat verweerder het telefoonnummer van DELA had
opgeschreven en zij heeft daar ‘s middags “DELA” achter gezet.
6.89 Verzoekster had reeds in de polisvoorwaarden gelezen wat onder het
verzekeringspakket van cliënt viel. Zij had de verwachting dat, wanneer zij na het
overlijden het betreffende telefoonnummer zou bellen, DELA vervolgens de verzorging
zou regelen en dat met DELA besproken zou worden dat de kennis de plechtigheid zou
regelen. Toen verweerder [uitvaartplanner] belde, was verzoekster in de
veronderstelling dat [uitvaartplanner] een onderneming betrof die was aangesloten bij
DELA.
6.90 Na het overlijden heeft [getuige 2] bij aankomst gevraagd of DELA was gebeld.
Verweerder heeft op dat moment zijn telefoon op een afstand omhoog gehouden en dit
bevestigd. [Uitvaartplanner] heeft zich ook als DELA voorgedaan bij de gesprekken die
volgden. Later is gebleken dat [eigenaar uitvaartplanner] niet aangesloten was bij DELA.
6.91 De uitvaartverzorging kwam rond 4.00 uur. [Getuige 2] vroeg hun of zij van DELA waren.
Dit bleek niet zo te zijn. Zij waren van een andere organisatie uit Rotterdam. De
verzorgers herkenden verweerder bij binnenkomst. De wijze van afleggen door de
verzorgers was onzorgvuldig en onprofessioneel. Er werd geen rekening gehouden met
de aanwezige familie. Sommige aanwezigen hebben dit als traumatisch ervaren.
Standpunt van verweerder
6.92 De standpunten van verweerder luiden – voor zover relevant – samengevat als volgt.
6.93 Verweerder stelt dat hij als zzp-zorgverlener zijn eigen netwerk heeft voor de
begeleiding en nazorg aan de nabestaanden. Na het vertrek van de schouwarts vraagt hij
aan de familie of ze weten wat er moet gebeuren en of zij iets hebben geregeld.
Verweerder heeft dit aan verzoekster en de overige familieleden gevraagd. Dit was niet
direct na het overlijden. Zij hebben geantwoord dat zij dat niet wisten. Verweerder heeft
duidelijk aan verzoekster gevraagd of hij een uitvaartondernemer zou bellen en hier
heeft verzoekster bevestigend op geantwoord. Verweerder heeft vervolgens [eigenaar
uitvaartplanner] gebeld. Verweerder weet uit ervaring dat deze het vak beheerst en
[uitvaartplanner] werkt door heel Nederland. Verweerder heeft de telefoon aan [zus
verzoekster] overhandigd om nadere afspraken te maken, omdat zijn dienst beëindigd
was. Verweerder heeft niet besloten dat het ’s nachts al werd geregeld. Hij heeft alleen
informatie aangedragen. Het was de keuze van de familie om dit ’s nachts te regelen.
6.94 Verweerder acht het zijn verantwoordelijkheid om nazorg aan de nabestaanden te
verlenen en hen te informeren, zodat het goed verloopt na het overlijden. De
nabestaanden verwachten dit doorgaans ook van hem. Hij heeft geen bijbedoelingen
gehad en de klacht van verzoekster verraste hem, omdat alles in een gemoedelijke sfeer
verliep. Verweerder geeft ter zitting aan dat hij zich vanwege deze nare ervaring in het
vervolg meer terughoudend zal opstellen in het aandragen van een
uitvaartonderneming.
6.95 [Getuige 2] gaf bij aankomst aan dat hij het wilde regelen, omdat hij bij DELA had
gewerkt. De rol van [getuige 2] ervaarde verweerder als onprettig voor de andere
aanwezigen, daar hij zich boos opstelde. De naam DELA kwam op dat moment voor het
eerst ter sprake. Ter zitting antwoordt verweerder op de vraag van de commissie of hij
wist dat [uitvaartplanner] niet voor DELA werkte, dat DELA met alle
uitvaartondernemingen werkt. Hij heeft zich daar verder niet mee beziggehouden. Dit
kwam mede door de houding van [getuige 2]. Het 24-uurs telefoonnummer van
[eigenaar uitvaartplanner] van [uitvaartplanner] heeft verweerder pas voor zijn vertrek
in het zorgdossier geschreven. Bij ontvangst van het geschil zag hij dat daar DELA bij was
geschreven
.
6.96 Getuigenverklaringen
Getuigenverklaring van [getuige 1] van [opdrachtgever verweerder]
6.97 [Getuige 1] van [opdrachtgever verweerder] heeft verklaard dat de zorg na het
overlijden van een cliënt netjes moet worden afgerond in overleg met de familie. De
wijze verschilt per situatie. Wanneer weinig familie aanwezig is, zal meer gevraagd
worden van een zorgverlener dan wanneer veel familie aanwezig is die alles zelf wil
regelen. Het is maatwerk en gaat in overleg met de familie. Dit geldt ook voor het
afleggen. Daarnaast moet de zorgverlener altijd [thuiszorgorganisatie] en
[opdrachtgever verweerder] inlichten dat de cliënt is overleden. De zorgverlener krijgt
tot maximaal twee uur na het overlijden betaald, omdat dat ook de termijn is
waarbinnen de zorg moet kunnen worden afgerond.
6.98 Er zijn geen afspraken over het aandragen van een uitvaartondernemer als taak van een
zorgverlener. De zorgverlener hoeft dat niet te regelen. Het is wel mogelijk als dat de
wens van de familie is. [opdrachtgever verweerder] gaat hierbij uit van de kennis en
kunde van de zorgverlener. Als het de wens is van de familie om dat ‘s nachts te regelen,
dan kan dat. Alles dient in overleg met de familie te gaan.
6.99 [Opdrachtgever verweerder] weet niet of verweerder vaker [uitvaartplanner] heeft
aangedragen in zijn diensten. Dat is zij niet nagegaan. [opdrachtgever verweerder] heeft
het gevoel gekregen dat gestuurd is naar een uitvaartonderneming die verder weg was,
terwijl in de familie ook iemand was die dat zou kunnen regelen.
Getuigenverklaring van de partner
6.100 Enkele minuten na het overlijden heeft verweerder getelefoneerd. De partner stond
daar bij. De schouwarts was toen nog niet geweest. De partner wist niet met wie
verweerder aan het bellen was, maar ging ervan uit dat het een uitvaartonderneming
was. De partner hoorde verweerder zeggen: “Het kan in gang worden gezet”. Hij heeft
geen adres of iets genoemd. De partner dacht toen meteen: “Dit klopt niet, hier vangt
hij geld voor.” De partner had hier misschien iets over moeten zeggen of vragen. Maar
door de hectische en emotionele toestand heeft hij dat niet gedaan. Hij heeft dit wel
gedacht, maar hij kon niet geloven dat dit werkelijk aan de orde was.
6.101 Na het telefoongesprek kwam de schouwarts. Deze was vrij zakelijk. Hij vulde de
formulieren in en vertrok weer. Op een gegeven moment is [getuige 2] gearriveerd. Hij
heeft ook als uitvaartleider gewerkt. [Getuige 2] heeft gesproken met verweerder en
was verbaasd over het feit dat verweerder een uitvaartonderneming had gebeld. Hij
vroeg: “Ik neem aan DELA?”, waarna verweerder zijn telefoon liet zien. Dit heeft de
partner niet zelf gezien, maar gehoord van [getuige 2]. De dochters zouden samen met
[getuige 2] de uitvaart regelen. De partner heeft zich hier alleen zijdelings mee bemoeid.
6.102 De partner herinnert zich van het telefoongesprek tussen [uitvaartplanner] en [zus
verzoekster] dat dit gesprek kort na het overlijden was. Verweerder heeft toen de
telefoon aan [zus verzoekster] gegeven om bepaalde wensen door te geven, maar die
wist op dat moment niet wat ze daarmee aan moest. De partner weet niet met
zekerheid of dat hetzelfde telefoongesprek was als waarin hij verweerder “Het kan in
gang worden gezet” heeft horen zeggen. In ieder geval is het in een kort tijdsbestek
gebeurd.
Getuigenverklaring van [getuige 2]
6.103 [Getuige 2] is thans gepensioneerd en heeft in de uitvaartbranche gewerkt. Om 2.40 uur
is [getuige 2] door zijn vrouw gebeld omdat cliënt was overleden. Hij kwam om 3.10 uur
binnen en iedereen was erg geëmotioneerd. [Zus verzoekster] vertelde hem dat
verweerder de uitvaartonderneming had gebeld. [Zus verzoekster] bevestigde tevens
aan [getuige 2] dat de schouwarts al geweest was. Dat ging heel snel, want [getuige 2]
was er binnen een half uur. Het feit dat verweerder de uitvaartondernemer al had
gebeld en dat hij de boel in gang kon zetten voordat de schouwarts geweest was, kwam
[getuige 2] heel vreemd voor. In zijn werk heeft [getuige 2] dit nog nooit meegemaakt.
6.104 [Getuige 2] wist dat cliënt bij DELA verzekerd was, dus [getuige 2] vroeg verweerder of
hij DELA gebeld had. Verweerder hield op dat moment zijn telefoon omhoog op
ongeveer tweeëneenhalve meter afstand en zei: “Kijk, hier heb ik het nummer.”
6.105 [Getuige 2] heeft vervolgens aan de dochters gevraagd hoe ze wilden dat cliënt
opgebaard zou worden. De dochters besloten dat zij haar in bed wilden opbaren.
[Getuige 2] heeft hun het advies gegeven om alvast kleding klaar te leggen voor als de
verzorging zou komen.
6.106 Verweerder heeft wederom gebeld met de uitvaartonderneming, omdat een bedkoeling
in plaats van een kistkoeling nodig was. Toen bleek dat de uitvaartverzorging al
onderweg was. Verweerder vertelde [getuige 2] dat de verzorging uit Rotterdam moest
komen. Dat verbaasde [getuige 2], omdat hij uit ervaring weet dat DELA werkt vanuit
Bilthoven of vanuit Weesp met de firma Myosotis, wat een onderdeel is van DELA.
6.107 [Zus verzoekster] vertelde [getuige 2] ook dat de uitvaartleider om 9.00 uur zou komen.
Dit vond [getuige 2] heel vreemd, omdat hij weet dat alle meldingen via het
hoofdkantoor van DELA in Eindhoven gaan en van daaruit een uitvaartleider wordt
ingezet om contact op te nemen met de familie. [Getuige 2] vond het tevens vreemd dat
al contact was geweest met de uitvaartleider zelf.
6.108 Eerder was met een goede vriendin van de dochters besproken dat zij de uitvaart zou
gaan doen. Dat betrof het uitvoerende gedeelte, de dag van de plechtigheid en de
uitvaart. De verzorging zou normaal gesproken bij DELA hebben gelegen, omdat cliënt
daar een naturapolis had.
6.109 Rond 4.00 uur kwam de uitvaartverzorging binnen. [Getuige 2] deed de voordeur open
en stelde zich voor. Het waren een dame en een heer. [Getuige 2] vroeg hun of zij van
DELA waren. Zij gaven aan dat ze niet voor DELA werkten, maar dat ze waren ingehuurd
door degene die hen besteld had. Dit bevreemdde [getuige 2].
6.110 Dat ’s nachts al van alles werd geregeld, is niet verplicht. Ook de schouwarts komt soms
een halve dag later. Het afleggen vindt meestal plaats nadat de schouwarts is geweest.
Het gebeurt dat de familie mag gaan afleggen als de schouwarts de volgende ochtend
komt. De familie constateert op een gegeven moment dat de persoon is overleden. De
schouwarts is er dan alleen maar om vast te stellen dat iemand overleden is en de
papieren in te vullen die nodig zijn om aangifte van het overlijden te doen. In een
zorgcentrum komt het vaker voor dat een zorgverlener het eerste contact met een
uitvaartverzorger legt, maar bij particulieren heeft [getuige 2] het eigenlijk niet
meegemaakt dat iemand van de thuiszorg belde. Het is aan de familie. Hij denkt dat dit
niet bij het werk van een zorgverlener hoort.
Beoordeling van het geschilonderdeel
6.111 Conform artikel 19 lid 1 Wkkgz (artikel 2 lid 1 GR) is de taak van de commissie het
beslechten van geschillen over gedragingen van een zorgaanbieder jegens een cliënt in
het kader van de zorgverlening. De beoordeling van het geschil beperkt zich derhalve tot
de gedragingen van verweerder. Voor zover dit geschilonderdeel ziet op gedragingen
van [uitvaartplanner] en van de uitvaartverzorgers, acht de commissie zich niet bevoegd.
Ten aanzien van de gedragingen van verweerder overweegt de commissie als volgt.
6.112 Allereerst ligt de vraag voor of verweerder een uitvaartonderneming diende aan te
dragen. [Opdrachtgever verweerder] geeft haar zorgverleners geen richtlijnen wat
betreft het regelen van een uitvaartonderneming. De zorgverlener dient de zorg
zorgvuldig af te ronden bij het overlijden van een cliënt en kan indien gewenst een
uitvaartonderneming aandragen. Volgens [opdrachtgever verweerder] dient alles in
goed overleg met de familie te gaan en worden deze zaken overgelaten aan de kennis
en kunde van de zorgverlener. De commissie is derhalve van oordeel dat verweerder
met het aandragen van een uitvaartonderneming niet buiten zijn bevoegdheid als
zorgverlener is getreden. De commissie stelt evenwel vast dat verweerder niet
zorgvuldig heeft gehandeld in het aandragen van een uitvaartonderneming door dit
reeds kort na het overlijden van cliënt te doen, de manier waarop het contact werd
gelegd en door de onderneming die hij daarvoor koos. De commissie komt tot dit
oordeel op de volgende gronden.
Moment aandragen uitvaartonderneming
6.113 De lezingen van partijen of verweerder [uitvaartplanner] voor of na de komst van de
schouwarts heeft gebeld lopen uiteen. Verzoekster zegt dat dit nog hiervoor is gebeurd,
verweerder stelt dat dit na het bezoek van de schouwarts is gebeurd. De partner, [zus 2
cliënt], [getuige 2], [schoonzoon 2 cliënt] en [schoonzoon 1 cliënt] verklaren dat dit
hiervoor is gebeurd. [Getuige 2] was hierbij evenwel niet aanwezig. [Schoonzoons 1 en 2
cliënt] kwamen na het overlijden aan bij de woning van cliënt, waardoor voor de
commissie niet vaststaat dat zij geconstateerd kunnen hebben dat verweerder
[uitvaartplanner] direct na het overlijden heeft gebeld.
6.114 Of verweerder [uitvaartplanner] voor of na de komst van de schouwarts heeft gebeld,
acht de commissie als zodanig niet relevant, daar ingevolge de Wet op de lijkbezorging
geen richtlijnen zijn die voorschrijven dat eerst een schouwarts het overlijden dient vast
te stellen alvorens een uitvaartonderneming gebeld kan worden. In zoverre acht de
commissie dit geschilonderdeel ongegrond. Het komt de commissie echter voor dat het
passend kan zijn te wachten, temeer wanneer het initiatief hiervoor niet door de
nabestaanden doch door de zorgverlener wordt genomen.
6.115 De commissie acht dan ook wel relevant dat het telefoongesprek kort na het overlijden
heeft plaatsgevonden en dat de familie dit als ongepast heeft ervaren. De commissie is
van oordeel dat verweerder zich hierin terughoudender had moeten opstellen. Hij had
de familie meer tijd en rust moeten geven na het overlijden en na de eerste schok dat
cliënt eerder overleed dan verwacht. Hierbij komen tevens de emoties van de dochters
dat zij niet bij het overlijden aanwezig waren. Het is de verantwoordelijkheid van
verweerder om met empathie en sensitiviteit te bepalen of en wanneer hij een
onderwerp aan de orde kan stellen. In zijn overwegingen diende verweerder ook mee te
nemen dat het contact met de uitvaartonderneming niet ’s nachts gelegd behoefde te
worden, maar tot de ochtend had kunnen wachten. Het verweer dat het de keuze van
de familie was om dit ’s nachts al te regelen en dat verweerder alleen de informatie gaf,
verwerpt de commissie. De familie nam geen actieve rol aan, maar handelde op basis
van de informatie en gedragingen van verweerder. Niet blijkt dat verweerder de familie
heeft geïnformeerd dat zij ook tot de ochtend konden wachten. In zoverre acht de
commissie dit geschilonderdeel gegrond.
Wijze van contact leggen
6.116 Partijen hebben verschillende standpunten over de manier waarop het contact met
[uitvaartplanner] is gelegd. Verzoekster erkent dat zij desgevraagd instemde dat
verweerder een uitvaartonderneming belde. Voorts stelt verzoekster dat verweerder in
een eerste telefoongesprek na het overlijden met de woorden “Het kan in gang worden
gezet” [uitvaartplanner] op de hoogte heeft gebracht. In het, mogelijk tweede,
telefoongesprek heeft verweerder de telefoon zonder overleg aan [zus verzoekster]
gegeven. Zij moest vervolgens inhoudelijke beslissingen nemen over de uitvaart, waar
nog niet over was gesproken met de familie. Verweerder stelt dat hij duidelijk aan
verzoekster gevraagd heeft of hij een uitvaartondernemer zou bellen en dat verzoekster
hier bevestigend op heeft geantwoord. Hij heeft de telefoon aan [zus verzoekster]
overhandigd om verdere afspraken te maken, omdat zijn dienst beëindigd was.
6.117 Volgens verzoekster hebben de partner, [zus 2 cliënt] en [schoonzoon 1 cliënt] verklaard
dat zij verweerder de woorden in het eerste telefoongesprek “Het kan in gang worden
gezet” hoorden zeggen. De partner heeft bevestigd dat hij dit heeft gehoord en dat dit
enkele minuten na het overlijden was. [Zus 2 cliënt] heeft bevestigd in haar
getuigenverklaring d.d. 17 juni 2020 dat zij dit heeft gehoord. [Schoonzoon 1 cliënt] stelt
in zijn getuigenverklaring d.d. 15 juni 2020 dat het gezegd is, maar hij verklaart niet dat
hij het heeft gehoord. De commissie constateert dat [schoonzoon 2 cliënt] in zijn
getuigenverklaring d.d. 17 juni 2020 ook heeft verklaard dat hij dit heeft gehoord. Het is
de commissie echter niet duidelijk hoe kort na het overlijden [schoonzoon 2 cliënt]
aankwam bij de woning van cliënt. De commissie acht afgezien daarvan voldoende
aannemelijk gemaakt dat verweerder woorden van deze strekking in het eerste
telefoongesprek heeft gesproken. De commissie kan evenwel verder geen conclusies
verbinden aan de betekenis die aan deze woorden moet worden gehecht.
6.118 Tussen partijen staat onweersproken vast dat verzoekster op de vraag of iets was
geregeld, geen antwoord had en desgevraagd heeft ingestemd dat verweerder een
uitvaartonderneming belde. Tevens staat vast dat verweerder de telefoon aan [zus
verzoekster] heeft gegeven voor het maken van nadere afspraken met [uitvaartplanner].
De dochters hebben zich overvallen gevoeld door de vraag van verweerder
respectievelijk door het telefoongesprek en door de beslissingen die zij op dat moment
moesten nemen. De commissie is van oordeel dat het de verantwoordelijkheid van
verweerder was om op dat moment een juiste inschatting te maken in hoeverre hij de
dochters deze beslissingen kon voorleggen en of daarvoor op dat moment reeds een
noodzaak bestond. Mede door de emotionele omstandigheden waarin zij verkeerden,
waren zij zodanig kort na het overlijden niet in staat beslissingen te nemen over deze
onderwerpen. Daarnaast mocht verweerder [zus verzoekster] op dat moment niet
ongevraagd in een telefoongesprek betrekken. In zoverre acht de commissie dit
geschilonderdeel gegrond.
Uitvaartonderneming
6.119 Verzoekster stelt enerzijds dat zij de middag voor het overlijden aan verweerder
medegedeeld heeft dat cliënt bij DELA verzekerd was. Verzoekster en verweerder
zouden ook die middag het telefoonnummer met de naam DELA hebben vermeld in het
zorgdossier. Anderzijds stelt verzoekster dat verweerder ten tijde van het overlijden niet
wist dat cliënt bij DELA was verzekerd. Verweerder stelt dat hij pas aan het einde van
zijn dienst het telefoonnummer heeft genoteerd en dat DELA voor het eerst aan de orde
is gekomen bij de komst van [getuige 2]. De commissie is van oordeel dat zij niet kan
vaststellen of de verzekering van cliënt bij DELA reeds voor het overlijden aan de orde
was geweest. Zij acht dit ook niet van belang, daar tussen partijen vaststaat dat [getuige
2] na zijn komst de verzekering bij DELA aan de orde heeft gesteld.
6.120 Naar het oordeel van de commissie dient verweerder, indien hij het tot zijn taak als
zorgverlener rekent om indien gewenst een uitvaartonderneming aan te dragen, zich
allereerst op de hoogte te stellen of de overledene een uitvaartverzekering heeft. Dat
heeft verweerder niet gedaan. Op het moment dat [getuige 2] de verzekering bij DELA
aan de orde heeft gesteld, had verweerder actief moeten informeren of
[uitvaartplanner] bij DELA was aangesloten en hier duidelijkheid over moeten geven. Het
verweer dat DELA met alle uitvaartondernemingen werkt, dat hij zich daar verder niet
mee bezig heeft gehouden en dat dit mede kwam door de houding van [getuige 2],
verwerpt de commissie. Indien verweerder het tot zijn taak rekent om een
uitvaartonderneming aan te dragen, mag van hem tevens verwacht worden dat hij op de
hoogte is dat verzekeraars verschillende tarieven rekenen bij aangesloten en niet aangesloten
uitvaartondernemingen. De vraag of een uitvaartonderneming is
aangesloten, is daarmee relevant. De commissie wijst er in dit verband tevens op dat het
niet voor de hand lag om een uitvaartonderneming uit Rijswijk te vragen, wanneer ook
uitvaartondernemingen uit de directe omgeving van cliënt in Huizen konden worden
benaderd. De commissie acht het geschil gegrond voor zover dit de onderneming betreft
die verweerder aandroeg.
6.121 Samenvattend acht de commissie zich niet bevoegd ten aanzien van de gedragingen van
de uitvaartverzorging en van [uitvaartplanner]. De commissie acht het geschilonderdeel
gegrond wat betreft het aandragen van een uitvaartonderneming kort na het overlijden
van cliënt, de manier waarop het contact werd gelegd en welke onderneming
verweerder aandroeg. Voor het overige acht de commissie dit geschilonderdeel
ongegrond.
Geschilonderdeel 4: “[Verweerder] heeft zonder toestemming van de huisarts en
familie medicatie meegenomen welke toebehoren aan [cliënt].”
Standpunt van verzoekster
6.122 De standpunten van verzoekster luiden – voor zover relevant – samengevat als volgt.
6.123 Bij aanvang van de zorg vertelde verweerder reeds aan de dochters over Suriname en
het medicijntekort daar. Tevens noemde verweerder dat hij vaak overgebleven
medicijnen van cliënten meeneemt naar Suriname.
6.124 Verweerder is kort na het overlijden van cliënt, om circa 3.15 uur, aan de tafel in de
woonkamer begonnen met het sorteren van de medicatie van cliënt. Deze zat geordend
in een mandje van cliënt. [Schoonzoons 1 en 2 cliënt] vonden dit vreemd en vroegen
verweerder om uitleg. Verweerder antwoordde dat hij de medicatie in drie zakken
verdeelde: één voor de huisarts, omdat de apotheek geen medicijnen terugneemt, één
voor zijn eigen medicijntas om eventueel bij volgende patiënten te gebruiken en één
voor Suriname. Verweerder vertelde dat hij circa vijf maanden per jaar op zijn landgoed
in Suriname verblijft en dat in Suriname een tekort is aan medicatie. Verzoekster heeft
deze verklaring ook gehoord en begreep niet of verweerder de huisarts dan nog zou
zien. Zij heeft dit niet gevraagd aan verweerder.
6.125 Bij vertrek heeft verweerder de drie zakken medicatie meegenomen. Het deel van de
medicatie dat niet gesorteerd was, is achtergebleven in de woning van cliënt.
Verzoekster nam tijdens de eerste zitting aan dat dit was teruggebracht naar de
apotheek, maar tijdens de tweede zitting stelt zij dat gemachtigde een kist heeft
bewaard met deze medicatie. Tevens bevat de kist de lijsten van de door de apotheek
geleverde medicatie en hetgeen ontbreekt.
6.126 Verzoekster heeft getuigenverklaringen ingebracht van [zus 2 cliënt], [schoonzoons 1 en
2 cliënt] en [zus 3 cliënt]. Zij bevestigen dat verweerder zakjes met medicatie heeft
ingepakt en uitleg daarover heeft gegeven als hiervoor omschreven. Verder heeft [zus 2
cliënt] verklaard dat zij zag dat verweerder de spullen meenam in een donkere sporttas.
Daarnaast hebben de partner en [getuige 2] verklaringen over het meenemen van de
medicatie afgelegd aan de commissie.
Standpunt van verweerder
6.127 De standpunten van verweerder luiden – voor zover relevant – samengevat als volgt.
6.128 Verweerder verklaart in de eerste zitting dat hij zich niet kan herinneren dat hij
medicatie heeft meegenomen. Opiaten dienen te worden teruggegeven aan de huisarts.
Wanneer huisartsen voldoende in hun tas hebben, vinden zij het soms goed dat
verweerder wat meeneemt.
6.129 In de tweede zitting stelt verweerder dat hij opiaten klaarlegt voor de huisarts op tafel,
omdat sommigen dat in hun koffer willen als voorraad. Hij neemt zelf geen medicijnen
mee en ziet ook geen reden waarom hij dat doen zou. Verweerder stelt in de eerste
zitting verklaard te hebben dat hij soms incontinentiemateriaal geeft aan de
thuiszorgorganisatie om mee te nemen.
6.130 Over Suriname vertelde verweerder aan de familie dat problemen zouden kunnen
worden verholpen wanneer de medicatie, die in het rijke Nederland wordt vernietigd,
aan derdewereldlanden wordt gegeven. Hij heeft niet gezegd dat hij medicatie
meeneemt naar Suriname. Verweerder gaat met regelmaat naar Suriname om zich op te
laden, daar het werk in de palliatieve zorg soms zwaar is.
6.131 Verweerder heeft veel moeite met de wijze waarop hij door de nabestaanden van cliënt
wordt neergezet ten aanzien van de medicatie. Hij wijst hierbij tevens op de
tegenstrijdige verklaringen van verzoekster dat de overgebleven medicatie naar de
apotheek is teruggebracht dan wel door gemachtigde is bewaard.
Getuigenverklaringen
Getuigenverklaring van de partner
6.132 Alle medicatie zat in een mandje op de keukentafel. De partner heeft gezien dat
verweerder deze medicijnen in drie zakjes verdeelde. Verweerder vertelde daarbij dat
één deel terugging naar de huisarts, één deel ter aanvulling van zijn eigen medicijntas
was en één deel voor Suriname bestemd was. Dat was na het overlijden van cliënt rond
3.15 uur. De partner zat tegenover hem aan tafel toen hij die medicijnen sorteerde. [Zus
3 cliënt] zat daar ook een moment bij.
6.133 Verweerder vroeg ook naar de dexamethason. Deze stond op een plankje in de keuken.
Verweerder vroeg of hij dat mocht zien. De partner heeft het aan hem gegeven.
Verweerder kon het etiket niet goed lezen en vroeg nog of de partner kon aangeven wat
de zwaarte van de dexamethason was. Hij heeft de dexamethason niet meegenomen.
De partner heeft het weer teruggezet op het plankje. Achteraf denkt de partner dat
verweerder het niet aandurfde om de dexamethason mee te nemen.
6.134 Verweerder heeft de partner verteld dat in Suriname een tekort was aan bepaalde
medicijnen en dat hij die apart hield, omdat hij regelmatig naar Suriname gaat.
Verweerder vertelde dat hij in Suriname een landhuis heeft, waar hij vijf maanden per
jaar verblijft. Het bevreemdde de partner dat verweerder medicijnen meenam naar
Suriname, maar verweerder vertelde het op een manier alsof het niet ongewoon was
wat hij deed.
6.135 De partner heeft gezien dat verweerder de medicijnen heeft meegenomen. Verweerder
had zijn spullen van boven gehaald. Hij had een rolkoffer bij zich, een soort donkere
sporttas en een soort dokterstasje. Hij heeft de medicijnen in de donkere sporttas
gedaan. Het enige zakje dat nog op tafel stond, nadat verweerder was vertrokken, was
een zakje met afval. De familie heeft dat bewaard en andere zaken die achterbleven,
zoals de dexamethason.
Getuigenverklaring van [getuige 2]
6.136 [Getuige 2] heeft gezien dat verweerder de medicijnen, die op tafel stonden, sorteerde
en in papieren zakjes deed. Hij hoorde dat verweerder de partner vertelde dat hij een
gedeelte voor de dokter sorteerde, een gedeelte om zijn eigen tas aan te vullen en een
gedeelte om mee te nemen voor Suriname, omdat daar gebrek is aan medicijnen. Hij
vond dit opmerkelijk omdat medicijnen teruggebracht moeten worden naar een
apotheek, waar ze vernietigd worden. [Getuige 2] begreep tevens niet hoe iemand
medicatie op een legale manier naar Suriname mee kan nemen. [Getuige 2] heeft daar
op dat moment niets van gezegd. [Getuige 2] had echter vanaf het moment dat
verweerder binnenkwam, het gevoel dat zaken niet klopten.
6.137 Nadat de uitvaartverzorging was weggegaan, ging verweerder verder met het opruimen
van zijn spullen en verklaarde wederom dat hij medicijnen meenam om zijn tas aan te
vullen en voor Suriname. Dit deed hij naar eigen zeggen wel vaker. Het kwam op
[getuige 2] over alsof verweerder, door dit te noemen, de indruk wilde geven dat dit
heel gebruikelijk was.
6.138 Toen de partner terugkwam nadat hij verweerder weggebracht had, heeft de familie
met elkaar gesproken. De partner had een vreemd gevoel over verweerder. Er waren
dingen waarvan de familie toen al constateerde, dat het niet klopte. Op dat moment
heeft de familie ook besproken dat verweerder medicatie meenam. Op het moment dat
verweerder er was, heeft de familie het niet aan de orde gesteld. [Getuige 2] verklaart
dat zaken, mede door de emoties, niet volledig doordrongen op dat moment. Op de ene
plaats in de woonkamer haalden mensen herinneringen aan cliënt op en in het andere
deel stonden mensen te huilen. In een dergelijke situatie wordt geen discussie
aangegaan.
Getuigenverklaring [getuige 1] van [opdrachtgever verweerder]
6.139 [Opdrachtgever verweerder] heeft de klacht over verweerder via [thuiszorgorganisatie]
ontvangen en vernomen dat de familie van cliënt met [opdrachtgever verweerder] in
gesprek wilde. [Opdrachtgever verweerder] vond de klacht dermate schokkend, dat zij
niet wilde dat haar naam aan deze manier van werken gekoppeld zou worden.
[Opdrachtgever verweerder] meende dat er voldoende bewijs was om de keuze te
maken dat verweerder niet meer voor haar zou werken, totdat het tegendeel zou
worden bewezen. Verweerder heeft zich erg benadeeld gevoeld doordat hij op nonactief is gesteld. [opdrachtgever verweerder] heeft verweerder uitgenodigd voor een
gesprek, maar dat wilde verweerder niet. Hij heeft alleen kort via e-mail en telefonisch
gecommuniceerd. [opdrachtgever verweerder] acht dit echter een onderwerp dat
persoonlijk besproken dient te worden. De beslissing werd daardoor gesterkt.
6.140 De feiten om verweerder op non-actief te zetten, bestonden uit overeenkomende
verklaringen van familieleden van cliënt. Tevens heeft [opdrachtgever verweerder]
berichten kunnen inzien. Op allerlei manieren pasten die verhalen exact in elkaar. De
klachtenonderdelen betreffende het meenemen van medicatie en de
uitvaartonderneming waren voor haar zeer schokkend.
6.141 [Opdrachtgever verweerder] heeft een melding gedaan bij de inspectie, maar kan zich
niet meer geheel herinneren hoe dat precies verlopen is. Zij heeft zelf geen onderzoek
verricht naar het handelen van verweerder en wilde de geschillenprocedure afwachten.
Beoordeling van het geschilonderdeel
6.142 Het geschilonderdeel ziet op het zonder toestemming van de huisarts en familie
meenemen van medicatie van cliënt door verweerder. De commissie overweegt
allereerst dat medicatie toebehoort aan de patiënt. Het is een zorgverlener niet
toegestaan zich deze medicatie om welke reden dan ook toe te eigenen. Overgebleven
medicatie van een overledene kan volgens de richtlijnen van de overheid teruggebracht
worden naar de apotheek of naar de milieustraat. Volgens verzoekster heeft verweerder
bij zijn vertrek een deel van de medicatie meegenomen. Verweerder heeft wisselende
verklaringen voor het meenemen van medicatie in zijn algemeenheid gegeven. Hij stelt
onder meer dat huisartsen het bij gelegenheid goed vinden dat verweerder medicatie
van een overleden patiënt meeneemt. Tevens zou het gebeuren dat zorgverleners
zorgmaterialen van overleden patiënten, zoals incontinentiemateriaal, meenemen. Ook
zou verweerder soms opiaten klaarleggen voor de huisarts, omdat zij die in hun koffer
willen als voorraad. In het geval van cliënt heeft hij echter geen medicatie meegenomen,
aldus verweerder.
6.143 Vooropgesteld acht de commissie het standpunt van verweerder opmerkelijk dat hij
soms met toestemming van een arts medicatie van een patiënt meeneemt, aangezien
dit niet is toegestaan. Om dezelfde reden bevreemdt het de commissie dat verweerder
opiaten voor huisartsen zou klaarleggen. De commissie dient echter te beoordelen of
verweerder in het onderhavige geval medicatie van cliënt heeft meegenomen.
Verzoekster heeft haar standpunt onderbouwd met zes getuigenverklaringen van
familieleden die op het betreffende moment in de woning van cliënt aanwezig waren.
De partner, [getuige 2], [schoonzoon 2 cliënt], [zus 3 cliënt] en [zus 2 cliënt] hebben
verklaard dat zij verweerder papieren zakjes van de apotheek met medicatie hebben
zien maken: voor zijn eigen werktas, om mee te nemen naar Suriname en voor de
huisarts. [Schoonzoon 1 cliënt] heeft tevens verklaard dat hij verweerder medicatie zag
sorteren over verschillende zakken. Ook verklaart hij dat verweerder toelichtte dat de
medicatie in Suriname nog bruikbaar was en dat na zijn vertrek alleen nog een zak afval
achterbleef op tafel. De partner en [zus 2 cliënt] hebben verklaard dat zij zagen dat
verweerder de zakjes meenam in een donkere tas. Naar het oordeel van de commissie
heeft verzoekster met deze verklaringen voldoende aannemelijk gemaakt dat
verweerder (een deel van de) medicatie van cliënt heeft meegenomen. Twee getuigen
verklaren dat zij zagen dat verweerder het daadwerkelijk meenam en de overige
getuigen verklaren zijn expliciet geuite initiatief daartoe.
6.144 De commissie acht hierbij niet van belang of sprake is geweest van (stilzwijgend)
instemmen van verzoekster of andere nabestaanden. Het was verweerder niet
toegestaan om de medicatie mee te nemen en hij heeft op dat moment misbruik
gemaakt van zijn positie als zorgverlener door de nabestaanden de indruk te geven dat
dit een normale gang van zaken zou zijn binnen de zorg. Daarnaast waren verzoekster
en de andere nabestaanden kort na het overlijden niet in de omstandigheid om hier
voldoende en weloverwogen tegenwicht aan te geven.
6.145 De commissie overweegt voorts dat niet duidelijk is hoeveel medicatie en welke
medicatie verweerder heeft meegenomen. De medicatielijsten van de apotheek en een
door verzoekster opgesteld overzicht van de achtergebleven spullen acht de commissie
hiervoor een onvoldoende onderbouwing. Voor de commissie is dit ook niet relevant,
daar voldoende vaststaat dat verweerder de medicatie heeft meegenomen, terwijl dit
niet is toegestaan. De commissie acht het geschilonderdeel gegrond. De commissie stelt
tevens vast dat het vertrouwen van verzoekster en de familie in de zorg met deze
gedraging van verweerder ernstig is geschaad.
7. Samenvatting
7.1 De commissie stelt samenvattend vast dat geschilonderdelen 1 en 5 gegrond zijn wat
betreft de communicatie van verweerder (over het zich terugtrekken, de continuering
van de 24-uurszorg en in algemene zin), het gebrek aan inlevend vermogen bij
verweerder, het nalaten van de dubbele controle op het toedienen van medicatie en de
kleding van verweerder.
7.2 Geschilonderdeel 2 is gegrond wat betreft het onvoldoende nemen van initiatief door
verweerder om de dochters bij de eerste signalen van de stervensfase te kunnen (laten)
waarschuwen en het gebrek aan ondersteuning door verweerder.
7.3 De commissie acht zich wat betreft geschilonderdeel 3 niet bevoegd ten aanzien van de
gedragingen van de uitvaartverzorging en van [uitvaartplanner]. De commissie acht dit
geschilonderdeel gegrond wat betreft het aandragen van een uitvaartonderneming kort
na het overlijden van cliënt, de manier waarop het contact werd gelegd en welke
onderneming verweerder aandroeg.
7.4 De commissie acht geschilonderdeel 4 gegrond.
7.5 Voor het overige acht de commissie deze geschilonderdelen ongegrond.
8. Vordering tot schadevergoeding
8.1 Verzoekster vordert een schadevergoeding van € 5.000 ter compensatie en
genoegdoening.
Standpunt van verzoekster
8.2 Verzoekster licht het verzoek tot schadevergoeding in het verzoekschrift als volgt toe:
“(…) Ten slotte vragen de nabestaanden van [cliënt], de beide dochters (…),
genoegdoening middels een financiële compensatie. Dit om de moeilijke periode te
kunnen verwerken en af te sluiten. Het betreft zowel de omstandigheden waaronder
hun moeder is overleden als ook de afhandeling van allerlei zaken rondom en na haar
overlijden door [verweerder]. Zij zouden een genoegdoening van [verweerder] willen
zien omdat hij in deze periode de nodige zaken heeft gedaan c.q. nagelaten. (…). Zij
zouden een compensatie/genoegdoening willen van 5000,- euro. Hoewel dit bedrag
hoog lijkt staat het in geen verhouding tot hetgeen wat beide kinderen is overkomen.
Dit bedrag zal op generlei wijze kunnen volstaan om het verlies van hun moeder te
kunnen accepteren/compenseren of te verwerken. Het moet dan ook uitsluitend gezien
worden als een symbolisch bedrag.”
8.3 Ter zitting heeft verzoekster – in reactie op het verweer van verweerder – daar nog aan
toegevoegd dat het haar en de nabestaanden niet om het geld te doen is, maar om
gerechtigheid.
Standpunt van verweerder
8.4 Verweerder meent dat verzoekster en de familie de kosten die zij voor de begrafenis
hebben gemaakt met valse beschuldigingen op verweerder proberen te verhalen. Ook
wijst verweerder erop dat het gevorderde bedrag van € 5.000,- op geen enkele wijze is
onderbouwd. Volgens verweerder zou het hier gaan om (een poging tot)
ongerechtvaardigde verrijking. Voor een schadevergoeding is geen redelijke grond
aanwezig, aldus de verweerder.
Beoordeling van de schadevergoeding
8.5 De commissie begrijpt de stellingen van verzoekster aldus dat zij en [zus verzoekster]
een vergoeding wensen voor de emotionele schade die zij hebben geleden als gevolg
van de aan verweerder toe te rekenen omstandigheden waaronder cliënt is overleden
en de wijze waarop verweerder diverse zaken rondom en na het overlijden van cliënt
heeft afgehandeld.
8.6 Emotionele schade als door verzoekster bedoeld dient te worden aangemerkt als
immateriële schade. Voor de beoordeling van het verzoek tot immateriële
schadevergoeding neemt de commissie artikel 6:106 Burgerlijk Wetboek tot
uitgangspunt en sluit de commissie zoveel mogelijk aan bij de wijze waarop de
burgerlijke rechter blijkens de rechtspraak invulling aan deze bepaling heeft gegeven.
8.7 In artikel 6:106 Burgerlijk Wetboek is geregeld dat en in welke gevallen recht op een –
naar billijkheid vast te stellen – immateriële schadevergoeding bestaat. Dat is onder
meer aan de orde als de benadeelde lichamelijk letsel heeft opgelopen, in zijn eer of
goede naam is geschaad of op andere wijze in zijn persoon is aangetast (artikel 6:106 lid
1 sub b Burgerlijk Wetboek). De eerste twee situaties doen zich in het onderhavige geval
niet voor, zodat bezien dient te worden of sprake is van een aantasting in de persoon
“op andere wijze”.
8.8 Van persoonsaantasting “op andere wijze” is in ieder geval sprake indien de benadeelde
geestelijk letsel heeft opgelopen in de zin van een in de psychiatrie erkend ziektebeeld,
dat door het verwijtbaar handelen van verweerder is veroorzaakt. Het is niet gesteld en
gebleken dat dit bij de dochters aan de orde is.
8.9 Daarnaast kunnen de aard en de ernst van het verwijtbaar handelen en van de gevolgen
daarvan voor hen meebrengen dat van een persoonsaantasting “op andere wijze”
sprake is. De commissie begrijpt dat het overlijden van cliënt voor de dochters en de
verdere familie zeer ingrijpend en emotioneel belastend is geweest. De vraag die
voorligt is echter of het verwijtbaar handelen van verweerder zodanig heeft bijgedragen
aan het emotioneel lijden van de dochters dat gesproken kan worden van een
persoonsaantasting “op andere wijze”. Daartoe dient te worden bezien of de
verwijtbare gedragingen van verweerder – dat wil zeggen gedragingen die hebben
geleid tot gegrondverklaring van een bepaald geschilonderdeel – zodanig van aard en
ernst zijn dat zij emotionele schade bij de dochters hebben veroorzaakt die voor
vergoeding in aanmerking komt.
8.10 Uit hun toelichting en de emoties die de dochters tijdens de hoorzitting hebben
getoond, begrijpt de commissie dat het feit dat zij niet bij het overlijden van hun moeder
aanwezig waren en daarvoor net te laat waren voor hen bijzonder verdrietig was en is.
De commissie heeft hiervoor echter geoordeeld dat dit in redelijkheid niet aan
verweerder kan worden toegerekend. De commissie acht evenwel aannemelijk dat de
weinig empathische houding en communicatie van verweerder, het getoonde gebrek
aan inlevingsvermogen alsook het gebrek aan ondersteuning in belangrijke mate het
emotioneel lijden van de dochters heeft vergroot. De commissie rekent dit verweerder
aan, omdat hij als zorgverlener in de palliatieve zorg in het bijzonder oog dient te
hebben voor de zeer emotionele omstandigheden en gevoeligheden die een overlijden
met zich kan brengen en zijn gedrag en communicatie daarop op passende en
empathische wijze dient aan te sluiten. Verweerder is daarmee niet alleen tijdens zijn
dienst in gebreke gebleven, maar ook tijdens de geschilprocedure heeft verweerder
geen blijk gegeven van begrip voor de emoties en positie van de dochters. Het is naar
het oordeel van de commissie zonder meer aannemelijk dat een dergelijke opstelling
van verweerder een negatief effect heeft gehad op het rouwproces van de dochters (en
de verdere familie) en daarmee ook hun psychisch lijden heeft vergroot.
8.11 Op grond hiervan komt de commissie tot het oordeel dat sprake is van een aantasting in
de persoon “op andere wijze” als bedoeld in artikel 6: 106 lid 1 sub b Burgerlijk
Wetboek, als gevolg waarvan verzoekster (en [zus verzoekster]) immateriële schade
heeft (hebben) geleden die voor vergoeding in aanmerking komt. Gelet op de
omstandigheden acht de commissie een schadevergoeding van € 500,- passend.
8.12 De commissie ziet in de overige gegrond geachte geschilonderdelen – met betrekking
tot het aandragen en benaderen van de uitvaartonderneming en ten aanzien van het
meenemen van de medicatie – geen grond voor het aannemen en toewijzen van
immateriële schade.
In reconventie
9. Tegenvordering verweerder
9.1 In zijn aanvullend verweerschrift d.d. 3 mei 2020 heeft verweerder een tegenvordering
ingesteld:
“(…) De tegenwerping in schade waar ik de tegenpartij aansprakelijk voor houd bestaat
uit:
– inkomstenderving; sinds het instellen van dit geschil loop ik inkomsten mis omdat ik
statutair niet meer ingezet kan worden door [opdrachtgever verweerder], lopende het
geschil;
– reputatieschade, onrechtmatige uiting (smaad en laster), is de dader gehouden
eventuele schade door die uiting aan de benadeelde te vergoeden. Dit volgt op grond
van de wet ex artikel 6:95 BW. Het slachtoffer kan vervolgens op grond van 6:96 BW
vermogensschade vorderen (materiële schade) en op grond van 6:106 BW ander nadeel
(immateriële schade);
– Immateriële schadevergoeding, artikel 6:106 lid 2 BW, jo. ECLI: NL: RBGRO:2007:
BB9514. (…)”
Bevoegdheid
9.2 Ingevolge artikel 2 lid 1 GR (artikel 19 lid 1 Wkkgz) strekt de bevoegdheid van de
commissie zich tot het beslechten van geschillen over gedragingen van een
zorgaanbieder jegens een cliënt in het kader van de zorgverlening. De commissie kan
verweerder daarnaast veroordelen tot vergoeding van geleden schade tot € 25.000,-
(artikel 20 lid 1 GR). De beoordeling van de commissie beperkt zich tot de gedragingen
van de zorgaanbieder. Het handelen en nalaten van cliënten dan wel, zoals in het
onderhavige geval, van nabestaanden van cliënten en schade die hieruit voort zou
vloeien, zijn niet aan het oordeel van de commissie onderhevig. Het is dus niet mogelijk
voor een zorgaanbieder om een tegenvordering tegen (nabestaanden van) een cliënt bij
de commissie in te stellen. Als verweerder meent gronden voor een dergelijke vordering
te hebben, staat de rechtsgang bij de burgerlijke rechter open. De commissie acht zich
niet bevoegd de tegenvordering van verweerder te behandelen.
10. Beslissing
De commissie stelt bij bindend advies vast dat:
In conventie:
– zij niet bevoegd is ten aanzien van het aanvullend verzoek van verzoekster tot
onderzoek van de werkwijze van verweerder en de samenwerking met
[uitvaartplanner] en ten aanzien van geschilonderdeel 3 wat betreft de
gedragingen van [uitvaartplanner] en de uitvaartverzorging;
– geschilonderdelen 1, 2, 3, 4 en 5 (gedeeltelijk) gegrond zijn;
– verweerder het door verzoekster voldane griffiegeld van € 125,- aan
verzoekster dient terug te betalen;
– verweerder uiterlijk op 1 november 2020 aan verzoekster een
schadevergoeding van € 500,- dient te betalen op een door gemachtigde aan
verweerder op te geven rekeningnummer;
In reconventie:
– zij niet bevoegd is ten aanzien van de tegenvordering van verweerder;
In conventie en reconventie:
– het meer of anders gevorderde ongegrond is en/of niet voor toewijzing in
aanmerking komt.
8 september 2020
mevrouw mr. P.T.E. Lock
voorzitter