Stichting Geschillencommissie KPZ
B I N D E N D A D V I E S
Geschillencommissie KPZ
Geschil 23.11
In het geschil tussen:
[naam] (cliënte), wonende te [plaatsnaam],
[naam] (moeder, mentor en bewindvoerder van cliënte), wonende te [plaatsnaam],
‘verzoekster’,
gemachtigde: [naam]
en
[naam zorgaanbieder], gevestigd te [plaatsnaam],
vertegenwoordigd door
[naam] (mede-eigenaar zorgaanbieder, verweerder 1) en [naam] (mede-eigenaar zorgaanbieder tot
[datum], verweerder 2),
‘verweerder’
gemachtigde: [naam].
1. Bevoegdheid
1.1 Partijen zijn overeengekomen geschillen naar aanleiding van de Wet kwaliteit, klachten en
geschillen zorg (hierna: Wkkgz) te laten beslechten door de Geschillencommissie
Klachtenportaal Zorg (hierna: KPZ) bij bindend advies.
1.2 De zittingscommissie (hierna: de commissie) die voor het onderhavige geschil is ingesteld op basis van artikel 4 lid 3 van het Geschillenreglement Geschillencommissie KPZ (hierna: Geschillenreglement) bestaat uit:
– mevrouw mr. C.E. Philips-Santman (voorzitter);
– mevrouw mr. H.M. den Herder (lid);
– mevrouw B.H. Tichelaar, MSc, (lid).
1.3 Mevrouw ir. S.C. van Bronkhorst is aangesteld als ambtelijk secretaris van de commissie.
2. Het procesverloop
2.1 Verzoekster heeft [naam] (cliëntondersteuner) gemachtigd om namens haar op te treden. Op
14 december 2023 heeft verzoekster het ‘Formulier indienen geschil’ aan de commissie
toegezonden.
2.2 Het geschil is in behandeling genomen op 11 januari 2024.
2.3 Namens verweerder treedt [naam] op. Verweerder heeft op 17 februari 2024 een
verweerschrift ingediend. Partijen hebben nadere stukken ingebracht.
2.4 Voor de behandeling van het geschil heeft de commissie een hoorzitting bepaald op
5 april 2024. Naast de commissie en de ambtelijk secretaris waren bij deze zitting aanwezig
verzoekster, haar gemachtigde en [naam] (ambulant begeleidster van cliënte, ter
ondersteuning) en verweerders en hun gemachtigde.
2.5 De verwijten van verzoekster hebben voornamelijk betrekking op het handelen van
verweerder 1 in het kader van de geboden dagbesteding en begeleiding. Verweerder 1 was
het meest betrokken bij de dagbesteding en begeleiding van cliënte. Voor de leesbaarheid
van deze uitspraak zal hierna steeds worden gesproken van verweerder. Daarmee wordt
zowel gedoeld op de zorginstelling als formele partij, als op de begeleider in de persoon van
verweerder 1.
3. Samenvatting feiten en achtergronden
3.1 Cliënte is een jonge vrouw met een matig verstandelijke beperking [geb. jaar]. Zij heeft een
door het Centrum Indicatiestelling zorg (CIZ) afgegeven WLZ- indicatie VG 3 (Verstandelijk
Gehandicaptenzorg, Wonen met begeleiding en verzorging).
3.2 Vanaf 8 juni 2020 ontvangt cliënte op basis van zogenoemde Persoonsgebonden Budget
(PGB) dagbesteding en begeleiding bij verweerder. Cliënte woont thuis bij haar ouders.
3.3 Verweerder is een zorgaanbieder waar onder professionele begeleiding dagbesteding wordt
geboden. Er wordt gewerkt met groepen van maximaal 4-6 cliënten onder begeleiding van 2
begeleiders. Er wordt dagbesteding geboden, zoveel mogelijk vraaggericht. Daarnaast biedt
verweerder ook individuele begeleiding.
3.4 Tijdens haar verblijf bij verweerder spreekt cliënte herhaaldelijk met haar begeleiders over
haar, in haar beleving, gespannen thuissituatie. Vanaf maart 2021 heeft cliënte regelmatig
gesprekken bij de Praktijkondersteuner Huisarts (hierna: de POH), in aanwezigheid van
verweerder. Tijdens die gesprekken komt de thuissituatie van cliënte ook veel aan de orde.
Zowel verweerder als de POH hebben zorgen over het welzijn van cliënte naar aanleiding van
hetgeen met cliënte over de thuissituatie wordt besproken. Die zorgen hebben ertoe geleid
dat verweerder in december 2021 en de POH in november 2022 advies vragen aan Veilig
Thuis. Tot een formele melding bij Veilig Thuis door verweerder en/of de POH is uiteindelijk
niet besloten.
3.5 De hele gang van zaken rondom de gesprekken bij de POH en de consultaties van Veilig Thuis
heeft – kort gezegd – geleid tot een vertrouwensbreuk tussen verzoekster en verweerder die
uiteindelijk tot gevolg had dat cliënte vanaf eind februari 2023 geen dagbesteding meer van
verweerder wenste te ontvangen. Hierin ligt de kern van het onderhavige geschil.
Zorgplan, zorgovereenkomst, rapportage
3.6 Tussen verzoekster en verweerder is ter zake van de zorgverlening aan cliënte een
(algemene) zorgovereenkomst gesloten en op 1 juli 2020 door partijen ondertekend (hierna:
de zorgovereenkomst). In de zorgovereenkomst is overeengekomen dat binnen drie
maanden na aanvang van de zorg in samenspraak met cliënt en/of vertegenwoordiger een
individueel ondersteuningsplan wordt opgesteld, geëvalueerd en vastgesteld.
3.7 Op 1 augustus 2020 is er door verzoekster en verweerder een (tweede) zorgovereenkomst
getekend, met betrekking tot ‘begeleiding groep’ voor 31 uur/week verdeeld over 4 hele en 1
halve dag. In de zorgbeschrijving bij de zorgovereenkomst van het Zorgkantoor wordt bij het
onderdeel ‘Wat komt de zorgverlener doen en hoe vaak’ het volgende vermeld:
“Cliënte heeft 9 dagdelen in de week dagbesteding van 9.00 tot 16.00 uur. De begeleiding
ondersteunt haar tijdens contacten met medecliënten en klanten van de koffie- en
theeschenkerij. Cliënte heeft de regie over wat ze graag wil leren en doen. Het betreft
kleinschalige dagbesteding met zorg voor de cliënt, afgestemd op de wensen en
mogelijkheden van de cliënt. Er wordt niet vanuit aanbod maar vanuit vraag gewerkt. Samen
wordt er gekeken maar wat de cliënt leuk vindt, kan en/of wil leren. Indien mogelijk wordt het
aanbod daarop aangepast. Je kunt hierbij denken aan: werken in het [type zorgsetting] (voor
en achter de schermen), buiten werken, klussen voor externe bedrijven, sensopathische
activiteiten, huishoudelijke klussen, boodschappen doen, producten maken voor de verkoop
etc.” *1
3.8 Op 10 maart 2021 is een wijziging in de zorgovereenkomst met verweerder aan de Sociale
Verzekeringsbank (SVB) gemeld. De wijziging houdt in dat met ingang van 1 oktober 2020
(met terugwerkende kracht) naast ‘begeleiding groep’ (3,5 uur/dag) ook individuele
begeleiding (4,5 uur/week) wordt geleverd.
3.9 Voor de periode 1 oktober 2022 – 1 oktober 2023 is er ten behoeve van cliënte een zorgplan
opgesteld. Het zorgplan heeft de status concept en is niet ondertekend. In het zorgplan
wordt onder andere het volgende ondersteuningsaanbod weergegeven:
“Cliënte wordt ondersteund bij de begeleiding in grote groepen. De begeleiding is in de buurt
en ondersteunt haar bij de contacten. Als begeleiding merkt dat cliënte dit spannend vindt,
benoemt begeleiding dat je er voor haar bent en dat je het samen met haar kunt doen, dit
geeft haar vertrouwen. Belangrijk om haar complimenten te geven wanneer het goed gaat’.
En ‘Wanneer we merken dat cliënte vastloopt in contact bieden we nabijheid en
ondersteunen we haar in de communicatie en zo nodig halen we haar uit de situatie.” *2
*1 Nb. de naam van cliënte is in dit citaat vervangen door ‘cliënte’.
*2 Nb. de naam van cliënte is in dit citaat vervangen door ‘cliënte’.
3.10 Bij het onderdeel ‘risicoanalyse’ in het zorgplan worden de risico’s op ‘overvraging’ en
‘andere beleving/eigen waarheid’ hoog genoemd.
3.11 Verweerder heeft met betrekking tot de zorgverlening aan cliënte een rapportage
bijgehouden over de periode 24 september 2020 – 25 mei 2023 (hierna: de rapportage). In
de rapportage wordt periodiek – soms dagelijks, soms met langere tussenpozen –
gedetailleerd verslag gedaan van de activiteiten van cliënte, haar mentale gesteldheid en van
gesprekken die met haar zijn gevoerd.
Ook wordt in de rapportage melding gemaakt van gesprekken met verzoekster, van door
verweerder begeleide bezoeken aan de huisarts en de POH, hun overwegingen om (anoniem)
Veilig Thuis te consulteren en zijn opmerkingen geplaatst over de thuissituatie van
verzoekster. De rapportage die verzoekster aan de commissie heeft verstrekt, bevat
opmerkingen die verzoekster in de kantlijn heeft gemaakt.
Klachtenprocedure
3.12 Op 6 september 2023 heeft verzoekster jegens verweerder een klachtenprocedure gestart
met ondersteuning van Klachtenportaal Zorg. De daarin naar voren gebrachte klachten
hebben samengevat betrekking op ontoereikende passende zorg en de gevolgen daarvan
voor cliënte en haar familie, bejegening, het niet tijdig toezenden van het herhaaldelijk
opgevraagd dossier en schending van de geheimhoudingsplicht.
3.13 Verweerder heeft op 12 september 2023 gereageerd op de klacht. Deze reactie komt er
samengevat op neer dat zij zich niet herkent in de klachten. Op 12 oktober 2023 is de
afronding van de klachtenprocedure door Klachtenportaal Zorg bevestigd. Verzoekster heeft
aangegeven niet tevreden te zijn met de reactie van verweerder en geen vertrouwen te
hebben in (nog) een gesprek met verweerder.
4. Het geschil
4.1 Naar aanleiding van de geschilomschrijving door verzoekster in de onderhavige procedure
onderscheidt de commissie de volgende geschilonderdelen. Verzoekster heeft tijdens de
hoorzitting met deze inventarisatie van de geschilonderdelen ingestemd.
Geschilonderdeel 1:
Verweerder is op verschillende onderdelen tekortgeschoten in de zorgverlening aan cliënte
en daarmee in de nakoming van haar verplichtingen uit de zorgovereenkomst. De in het
kader van dit eerste geschilonderdeel genoemde tekortkomingen hebben betrekking op de
omstandigheid dat cliënte een eigen beleving van situaties en gebeurtenissen kan hebben en
dat dit vraagt om hierop gericht beleid/interventies:
(1) De door cliënte afgegeven signalen zijn onvoldoende geverifieerd bij verzoekster;
(2) Verzoekster is onvoldoende betrokken bij/geïnformeerd over de gesprekken met de
POH;
(3) Er is onjuiste informatie verstrekt aan de POH;
(4) Verweerder is sturend geweest tijdens de gesprekken met de POH en in de
verslaglegging;
(5) De rapportage is een verslag van incidenten en is niet gekoppeld aan (evaluatie) van
begeleidingsdoelen.
(6) Informatie uit eerdere onderzoeken van cliënte is onvoldoende betrokken bij het
zorgplan;
Geschilonderdeel 2:
Verweerder heeft oneigenlijke druk op cliënte en verzoekster uitgeoefend door het advies
om haar te laten testen te koppelen aan de voorgenomen melding bij Veilig Thuis.
Geschilonderdeel 3:
Verweerder heeft haar geheimhoudingsplicht geschonden door het voeren van overleg met
een voormalige begeleider.
Geschilonderdeel 4:
Er is onvoldoende reflectie geweest door verweerder n.a.v. de door verzoekster ingediende
klacht over de geboden begeleiding en tekortkomingen daarin.
4.2 Daarnaast vordert verzoekster (samengevat) een schadevergoeding van:
• € 7.000 voor cliënte in verband met de tekortschietende zorgverlening en het niet
nakomen van de zorgovereenkomst door verweerder;
• € 7.000 in verband met de extra mantelzorgtaken van verzoekster, nu cliënte niet
meer naar de dagbesteding wil; en
• 2 keer € 3.000 voor de vader en de broer van cliënte in verband met onheuse
bejegening.
5.Ontvankelijkheid van verzoekster in het geschil en bevoegdheid van de commissie
5.1 Voordat de commissie overgaat tot een inhoudelijke behandeling, beoordeelt de commissie
de ontvankelijkheid van verzoekster in haar geschil.
5.2 Volgens artikel 9 lid 4 Geschillenreglement en artikel 21 Wkkgz dient een cliënt eerst een
klacht in te dienen bij een zorgaanbieder voordat hij een geschil bij de commissie kan
indienen. Tevens dient er een tijdig oordeel van de zorgaanbieder te zijn over deze klacht.
Indien een cliënt het geschil vervolgens aan de commissie wil voorleggen, dient dat op grond
van artikel 12 lid 1 sub e Geschillenreglement te gebeuren binnen een jaar nadat het geschil
overeenkomstig artikel 9 lid 4 Geschillenreglement aanhangig kan worden gemaakt.
De commissie constateert dat voldaan is aan deze voorwaarden voor ontvankelijkheid.
5.3 Op grond van artikel 2 Geschillenreglement heeft de commissie tot taak geschillen te
beslechten over gedragingen van een zorgaanbieder jegens een cliënt in het kader van de
zorgverlening.
5.4 Verzoekster vordert in dit geschil ook schadevergoeding namens zichzelf, namens haar zoon
en namens haar echtgenoot. Aan die vorderingen liggen de gedragingen van verweerder
jegens haarzelf, haar zoon en echtgenoot ten grondslag. De commissie is niet bevoegd over
deze vorderingen te oordelen, nu deze geen betrekking hebben op gedragingen jegens
cliënte in de zorgverlening aan cliënte. De commissie kan het geschil alleen behandelen voor
zover de geschilonderdelen en vorderingen betrekking hebben op gedragingen van
verweerder jegens cliënte in het kader van de zorgverlening aan cliënte en schade (of
eventueel naar een derde verplaatste schade) van cliënte. Ten aanzien van de overige
vorderingen is de commissie niet bevoegd.
6. Beoordeling van het geschil
Beoordelingskader
6.1 In zijn algemeenheid toetst de commissie het handelen en/of nalaten van de zorgaanbieder
en zorgverleners aan artikel 2 Wkkgz.
Dat artikel luidt als volgt:
“1.De zorgaanbieder biedt goede zorg aan.
2. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau:
a. die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt
verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt,
b. waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende
verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, (…) en
c. waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt
ook overigens met respect wordt behandeld.”
6.2 Daarnaast zijn voor dit geschil relevant de schriftelijke afspraken tussen verweerder en
verzoekster/cliënte zoals die zijn vastgelegd in de zorgovereenkomst(en).
Geschilonderdeel 1: verweerder is op verschillende onderdelen tekortgeschoten in de
zorgverlening aan cliënte.
6.3 Aan dit geschilonderdeel legt verzoekster verschillende verwijten aan verweerder ten
grondslag, die hierna (1 t/m 6) afzonderlijk zullen worden besproken.
(1) De door cliënte afgegeven signalen zijn onvoldoende geverifieerd bij verzoekster.
6.4 Verzoekster stelt zich (samengevat) op het standpunt dat verweerder geen navraag bij haar
deed naar de juistheid van verhalen die cliënte op de dagbesteding vertelde over haar
thuissituatie. Verzoekster heeft verweerder bij aanvang van de zorg voor cliënte voorzien van
verschillende rapportages waaruit onder meer zou blijken dat cliënte een eigen beleving van
gebeurtenissen kan hebben en het nodig is verhalen van cliënte bij verzoekster te verifiëren.
Cliënte heeft de neiging kleine dingen heel groot te maken, dat is onderdeel van haar
beperking. Verzoekster stelt dat die verificatie niet, of onvoldoende heeft plaatsgevonden,
waardoor er onjuiste aannames zijn gedaan over spanningen in de thuissituatie van cliënte.
Deze aannames waren niet in het belang van cliënte.
6.5 Verzoekster is als mentor ook de wettelijk vertegenwoordiger van cliënte in het kader van de
zorgverlening door verweerder. Het had op de weg van verweerder gelegen verzoekster te
informeren over de zorgen die verweerder had over het welzijn van cliënte. Dat gebeurde
niet of onvoldoende, aldus verzoekster. Zo was er geen periodiek overleg met verzoekster
waarin de begeleiding aan cliënte werd geëvalueerd. Tijdens de hoorzitting gaf verzoekster in
dit verband het voorbeeld dat verweerder zonder overleg met verzoekster besloot cliënte
aanvullende ondersteuning aan te bieden op het gebied van leesvaardigheid, die plaatsvond
op een locatie buiten de dagbesteding.
6.6 Verweerder stelt zich op het standpunt dat zij cliënte passende zorg heeft geboden. Naar het
oordeel van verweerder heeft cliënte een positieve ontwikkeling doorgemaakt tijdens de
geboden dagbesteding. Vanaf het begin van de dagbesteding vertelde cliënte over
spanningen thuis die samenhingen met de ziekte van haar vader. Er zou onvoldoende hulp
zijn en er zouden veel ruzies zijn. Cliënte was daarover vaak verdrietig tijdens de
dagbesteding. Verweerder stelt een luisterend oor te hebben geboden. Verweerder stelt ook
dat zij het gedrag van cliënte met verzoekster besprak en dat verzoekster gedurende deze
contacten de verhalen van cliënte bevestigde. Tevens waren de verhalen van cliënte
consistent, samenvattend en herhalend, hetgeen voor verweerder een indicatie was voor de
juistheid van deze verhalen.
De stelling van verzoekster dat verweerder zonder overleg met haar hulp bij leesvaardigheid
op een andere locatie organiseerde, is door verweerder niet weersproken. Verweerder heeft
zich op het standpunt gesteld dat er drie ondersteuningsplannen voor cliënte zijn opgesteld
en met verzoekster zijn besproken, maar zij heeft geen (ook niet desgevraagd) ander plan
aan de commissie kunnen verstrekken dan het concept-plan 2022-2023 dat door verzoekster
is overgelegd.
6.7 De commissie overweegt in het kader van dit sub-geschilonderdeel als volgt.
6.8 Het volgende sub-geschilonderdeel (2) heeft betrekking op het onvoldoende betrekken van
verzoekster bij de gesprekken met de POH. De commissie beperkt de bespreking van dit sub
geschilonderdeel (1) daarom tot de fase voorafgaand aan het bezoeken van de POH en tot de
wijze waarop in verzoekster als mentor van cliënte in zijn algemeenheid werd betrokken bij
de zorgverlening aan cliënte.
6.9 De rapportage die verzoekster heeft overgelegd begint op 24-09-2020 met een korte
samenvatting van ‘de afgelopen periode’ en een samenvatting van ‘de afgelopen week’. Er is
geen (andere) verslaglegging beschikbaar over de periode 8 juni 2020 (aanvang zorg) tot 24
09-2020. Vanaf 4 januari 2021 wordt er veel uitgebreider en bijna dagelijks gerapporteerd.
Vanaf 4 januari 2021 wordt er ook geschreven over de zorgen over de thuissituatie van
cliënte. Op 4 januari 2021 wordt in de verslaglegging gesproken over een afspraak met de
POH. Tijdens de hoorzitting heeft de commissie vastgesteld dat het initiatief voor dit bezoek
aan de POH vanuit verweerder kwam (waarover hierna meer).
6.10 Uit de verslaglegging volgt niet dat er met verzoekster contact is gezocht naar aanleiding van
de eerste signalen van cliënte over onrust in de thuissituatie. De opbouw van de rapportage
geeft de indruk dat met de gedetailleerde verslaglegging is begonnen op het moment dat er
al serieuze zorgen bestonden bij verweerder over de thuissituatie van cliënte. Tijdens de
hoorzitting heeft verweerder desgevraagd aangegeven de verslaglegging te hebben gezien
als dossieropbouw voor een eventuele melding bij Veilig Thuis.
6.11 In de zorgovereenkomst is opgenomen dat er binnen drie maanden na aanvang van de zorg
een ondersteuningsplan wordt vastgesteld. Verzoekster stelt dat zij pas in 2023 een
ondersteuningsplan heeft ontvangen, nadat zij daar om had gevraagd. Verweerder heeft het
standpunt ingenomen dat er drie ondersteuningsplannen zouden zijn opgesteld en met
verzoekster zouden zijn besproken. Verweerder heeft deze stellingen niet kunnen
onderbouwen. Uit de verslaglegging blijkt evenmin dat de zorgverlening aan cliënte op vaste
momenten met verzoekster werd geëvalueerd, of dat er naar aanleiding van de eerste
zorgelijke signalen over de thuissituatie van cliënte contact is gezocht met verzoekster.
6.12 In zijn algemeenheid is de commissie van oordeel dat verweerder zich onvoldoende
rekenschap heeft gegeven van de rol van verzoekster als mentor van cliënte. De beperking
van cliënte brengt mee dat zij niet (altijd) in staat zal zijn tot een redelijke waardering van
haar eigen belangen in het kader van de zorgverlening. Het mentorschap wordt niet zonder
reden uitgesproken en is daarmee ook in het belang van cliënte. Op grond van de
zorgovereenkomst had verweerder in samenspraak met verzoekster tijdig een
ondersteuningsplan moeten opstellen en dat periodiek met haar moeten evalueren. De
commissie heeft niet kunnen vaststellen dat dat is gebeurd.
Daarnaast had het op de weg van verweerder gelegen bij de eerste zorgelijke signalen over
de thuissituatie van cliënte contact te zoeken met verzoekster als mentor van cliënte. De
commissie kan uit de verslaglegging niet opmaken dat dit is gebeurd. Dit sub
geschilonderdeel is daarmee gegrond.
(2) Verzoekster is onvoldoende betrokken bij/geïnformeerd over de gesprekken met de
POH.
6.13 Verzoekster verwijt verweerder dat zij onvoldoende is betrokken bij- en onvoldoende is
geïnformeerd over de inhoud van de gesprekken bij de POH en heeft in dat verband
(samengevat) het volgende gesteld.
6.14 Het initiatief voor het bezoeken van de huisarts/POH kwam begin januari 2021 van
verweerder. Verweerder maakte zich zorgen over de spanningen bij cliënte en heeft
verzoekster gesuggereerd een afspraak bij de huisarts te maken. De huisarts zou vervolgens
hebben aangegeven dat cliënte het beste een afspraak kon maken met de POH. Verzoekster
heeft op haar beurt aan verweerder gevraagd cliënte te begeleiden naar deze afspraak. Het
leek verzoekster beter als zij zelf niet meeging zodat cliënte zich vrij zou voelen met de
huisarts/POH te bespreken wat zij wilde bespreken. Verzoekster stelt dat zij ervan uitging dat
verweerder cliënte begeleidde naar de POH, maar niet aanwezig was tijdens de gesprekken.
Zij had ook geen aanleiding dat aan te nemen nu zij geen terugkoppeling van deze
gesprekken kreeg van verweerder. Pas veel later bleek haar dat verweerder aanwezig was bij
die gesprekken. Tijdens de gesprekken bij de POH werd er steeds doorgevraagd naar de
thuissituatie van cliënte, hetgeen ertoe leidde dat zowel door verweerder, als later door de
POH Veilig Thuis is geconsulteerd. Er had consequent navraag moeten worden gedaan bij
verzoekster over hetgeen cliënte aan de POH vertelde, aldus verzoekster.
6.15 Verweerder heeft zich (samengevat) op het standpunt gesteld dat zij cliënte op uitdrukkelijk
verzoek van verzoekster begeleidde naar de POH. Zij stelt tijdens de gesprekken met de POH
het verhaal van cliënte soms te hebben verduidelijkt, maar de gesprekken geenszins te
hebben gestuurd of beïnvloed. Verweerder heeft ook aan verzoekster gevraagd om mee te
gaan naar de POH, verzoekster gaf zelf aan dat zij dat niet wilde. Verweerder erkent dat
begeleiding van cliënte naar gesprekken bij de POH niet tot haar taken behoorde, maar zij is
daarmee akkoord gegaan vanuit de wens cliënte daarmee te kunnen ondersteunen.
Verweerder heeft na de zitting nog een uitdraai van whatsapp-gesprekken overgelegd
waaruit zou blijken dat verzoekster op de hoogte was van haar aanwezigheid bij de
gesprekken met de POH.
6.16 De commissie overweegt in dit verband als volgt. Niet in geschil is het feit dat verzoekster
aan verweerder heeft gevraagd cliënte te begeleiden naar de POH. Ook niet in geschil is dat
verweerder verzoekster na het eerste gesprek bij de POH heeft gevraagd mee te gaan naar
het volgende gesprek met de POH, dat blijkt bijvoorbeeld uit de rapportage van 22 maart
2021. De commissie is van oordeel dat verweerder geen verwijt kan worden gemaakt ten
aanzien van het begeleiden van cliënte naar de bezoeken van de POH, nu verzoekster dit
uitdrukkelijk aan verweerder heeft gevraagd.
6.17 Op 25 februari 2021 stuurt verzoekster aan verweerster per whatsapp het volgende bericht:
‘[..] kan op 22 maart om 8.40 naar de praktijkondersteuner. Heb verteld dat jij mee komt, was
goed. Ze kon niet eerder. Ze heet [..]’.
Dit bericht geeft weliswaar geen uitsluitsel over de vraag of daarmee ook voor verzoekster
duidelijk was dat verweerder aanwezig was bij het gesprek bij de POH, maar ondersteunt wel
de stelling van verweerder dat zij ervan uitging dat verzoekster daarvan op de hoogte was.
De commissie vindt het in ieder geval aannemelijk dat verzoekster vanaf medio december
2021 op de hoogte moet zijn geweest van het feit dat verweerder aanwezig was bij de
gesprekken met de POH. In de rapportage staat dat op 13 december 2021 na een gesprek bij
de POH is besloten dat verweerder de casus van cliënte anoniem zou voorleggen aan Veilig
Thuis. Dat is die dag gedaan en het advies van Veilig Thuis was om de situatie met
verzoekster te bespreken. Verweerder heeft vervolgens samen met cliënte en verzoekster
besproken dat zij zich zorgen maakt over cliënte en over verzoekster. Verweerder heeft
blijkens de rapportage verzoekster geadviseerd hulp te zoeken en daarvoor ook contact op te
nemen met de POH.
6.18 De gesprekken met cliënte bij de POH liepen vervolgens nog een tijd door. In december 2022
hebben de POH en de huisarts zelf ook aanleiding gezien contact te zoeken met Veilig Thuis
en hebben verzoekster in dat verband uitgenodigd voor een gesprek.
6.19 De commissie begrijpt dat verzoekster zich overvallen heeft gevoeld door de zorgen van
verweerder en de POH en de consultaties van Veilig Thuis. De commissie is in het kader van
dit geschil niet bevoegd te oordelen over het handelen van de huisarts en/of de POH. Ten
aanzien van verweerder overweegt de commissie dat het zou hebben bijgedragen aan de
vertrouwensrelatie met verzoekster als zij haar zorgen naar aanleiding van de gesprekken
met de POH had gedeeld voorafgaand aan de eerste consultatie van Veilig Thuis, in
december 2021. Daar staat tegenover dat uit de rapportage volgt dat verweerder in ieder
geval op of omstreeks 22 maart 2021 heeft verzocht mee te gaan naar de POH en ook later
na de eerste consultatie van Veilig Thuis haar heeft verzocht contact op te nemen met de
POH. De commissie is tegen die achtergrond van oordeel dat verzoekster er zelf voor heeft
gekozen op de achtergrond te blijven bij de gesprekken met de POH, ook nadat zij een
duidelijk signaal had ontvangen dat zowel verweerder als de POH zich zorgen maakten over
de thuissituatie van cliënte. Die beslissing kan niet aan verweerder worden tegengeworpen.
De commissie concludeert dan ook dat dit sub-geschilonderdeel ongegrond is.
(3) Er is onjuiste informatie verstrekt aan POH.
6.20 Verzoekster stelt zich op het standpunt dat er onjuiste informatie zou zijn verstrekt aan de
POH. De POH zou niet op de hoogte zijn geweest van de beperkingen van cliënte en de POH
zou een verkeerde voorstelling van zaken (van verweerder) hebben gekregen.
6.21 Verweerder stelt dat zij niet verantwoordelijk is voor de (informatievoorziening aan de) POH.
6.22 Verweerder is naar het oordeel van de commissie niet verantwoordelijk voor de
informatievoorziening over de beperking van cliënte aan de huisarts en de POH. Daar komt
bij dat het de eigen keuze van verzoekster is geweest, niet aanwezig te zijn bij de gesprekken
tussen cliënte en de POH, waardoor eventuele misverstanden of onvolledigheden in de
informatie over de beperking van cliënte in een eerder stadium gecorrigeerd hadden kunnen
worden. De commissie oordeelt dit sub-geschilonderdeel ongegrond.
(4) Verweerder is sturend geweest tijdens de gesprekken met de POH en in de
verslaglegging.
6.23 Verzoekster stelt zich (samengevat) op het standpunt dat de rapportage over cliënte vol met
informatie staat die niet is geverifieerd. Daarnaast zou uit de rapportage blijken dat er
sturend met cliënte is gesproken, ook tijdens de gesprekken bij de POH.
6.24 Verweerder stelt (samengevat) dat zij het gedrag van cliënte met verzoekster besprak en dat
verzoekster gedurende deze contacten de verhalen van cliënte bevestigde. Tevens waren de
verhalen van cliënte consistent, samenvattend en herhalend, hetgeen voor verweerder een
indicatie was voor de juistheid van deze verhalen. Tijdens de gesprekken met de POH heeft
zij alleen verduidelijkt waar nodig, maar is zij niet sturend geweest.
6.25 In lijn met hetgeen hiervoor is opgemerkt over de informatieverstrekking aan de POH kan de
commissie niet oordelen over hetgeen tijdens de gesprekken met de POH aan de orde is
geweest. Dat is anders voor het verwijt ten aanzien van de verslaglegging in de rapportage
van cliënte.
6.26 De commissie overweegt dat in de rapportage veel conclusies worden getrokken op basis van
verhalen die cliënte aan haar begeleider(s) tijdens de dagbesteding vertelde, zonder dat
(blijkens de rapportage) daarover navraag is gedaan bij verzoekster. Zo schrijft verweerder in
de rapportage over agressie en ruzies tussen de ouders van cliënte. Ook geeft verweerder in
de rapportage meermaals een oordeel over hoe cliënte thuis wordt ‘ingezet’ of ‘gebruikt’; als
boodschapper tussen ouders die niet met elkaar praten, als oppas voor de honden. Ook gaat
verweerder in de rapportage in op (vergaande) medische details ten aanzien van verzoekster.
6.27 De toon van de rapportage is naar het oordeel van de commissie op onderdelen
onvoldoende neutraal en zo nu en dan ook tendentieus. Daarnaast wordt er in de rapportage
soms zeer uitgebreid verslag gedaan van persoonlijke en financiële omstandigheden van het
gezin van cliënte. Het gaat dan bijvoorbeeld om de wijze waarop zij naar oplossingen zoeken
om de zorg voor vader en cliënte te bekostigen of om medicatiegebruik door moeder. Deze
wijze van verslaglegging gaat naar het oordeel van de commissie verder dan passend is bij de
aard van de zorgverlening aan cliënte (dagbesteding en begeleiding). De rapportage geeft in
zijn algemeenheid blijk van een onvoldoende professionele houding van verweerder.
6.28 De commissie heeft geen reden te twijfelen aan de goede intenties van verweerder, of aan
het feit dat verweerder zich oprechte zorgen maakte over het welbevinden van cliënte naar
aanleiding van de signalen die cliënte over de thuissituatie gaf. Niet ter discussie staat dat er
zorgen en spanningen in het gezin waren, onder meer naar aanleiding van de
gezondheidssituatie van vader. De commissie meent echter dat verweerder onvoldoende
navraag deed bij verzoekster en aannames over de thuissituatie deed, zonder deze concreet
bij verzoekster te verifiëren. Dat heeft naar het oordeel van de commissie bijgedragen aan
een toenemend gevoel van wantrouwen aan de zijde van verzoekster, hetgeen niet in het
belang van een goede zorgverlening aan cliënte was. Met inachtneming van het voorgaande
acht de commissie dit subonderdeel gegrond.
(5) De rapportage is een verslag van incidenten en is niet gekoppeld aan (evaluatie van)
begeleidingsdoelen.
6.29 Verzoekster stelt zich op het standpunt dat de rapportage leest als een verslag van
incidenten en niet is gekoppeld aan (evaluatie van) begeleidingsdoeleinden. Daarnaast stelt
verzoekster dat in de rapportage geen verslag is gedaan van het doorlopen van de stappen
van de meldcode Veilig Thuis.
6.30 Verweerder stelt dat cliënte de eerste cliënt van verweerder was en dat de organisatie
aanvankelijk (ook tegen de achtergrond van de coronatijd) onvoldoende financiële middelen
had om een formeel rapportagesysteem aan te schaffen. De rapportage werd dus opgesteld
in Word. Inmiddels werkt verweerder met Nextra, een cliëntvolgsysteem. Verweerder heeft
daarnaast aangegeven dat zij heldere dossiervoering bij het gebruik van de meldcode als een
verbeterpunt voor de organisatie ziet.
6.31 De commissie overweegt als volgt. De rapportage is uitvoerig. Er wordt per dag uitgebreid
beschreven welke activiteiten er met cliënte zijn ondernomen, en hoe cliënte deze
activiteiten heeft beleefd. Voor dat deel is de rapportage zeer zorgvuldig te noemen. Er
wordt in de rapportage echter niet structureel gerapporteerd naar aanleiding van
begeleidingsdoelen. Wel wordt er incidenteel gerapporteerd over de voortgang van
leerdoelen. In het verlengde van hetgeen over het vorige sub-geschilonderdeel is opgemerkt,
is de commissie van oordeel dat de rapportage van cliënte vaak de indruk wekt te zijn
opgesteld als dossier voor een eventuele melding bij Veilig Thuis. Verweerder heeft dat ter
zitting ook bevestigd. Dat is niet de primaire functie van een rapportage. Een rapportage
strekt tot evaluatie en kwaliteitsverbetering van de zorg aan een cliënt. Dat doel heeft in dit
geval onvoldoende vooropgestaan. De commissie oordeelt dit sub-geschilonderdeel reeds
daarom gegrond.
6.32 Ten aanzien van de verslaglegging van het doorlopen van de stappen van de meldcode Veilig
Thuis heeft verweerder zelf aangegeven dit voor de toekomst als een verbeterpunt te zien.
De meldcode Veilig Thuis schrijft voor dat de professional alle doorlopen stappen vastlegt in
een cliëntdossier, patiëntdossier, leerlingdossier of een ander registratiesysteem. Dat is,
zoals verweerder zelf ook aangeeft in dit geval niet, althans onvoldoende zorgvuldig, gedaan.
Ook hierom is dit sub-geschilonderdeel gegrond.
6.33 De commissie voegt daaraan nog deze overweging ten overvloede toe. Tijdens de hoorzitting
heeft de commissie vastgesteld dat verzoekster tijdens de zorgverlening aan cliënte geen
inzage had in de rapportage en niet kon meelezen. Het laten meelezen van verzoekster, had
er naar het oordeel van de commissie toe kunnen leiden dat verzoekster in een eerder
stadium aandacht had kunnen vragen voor de aard van de beperking van cliënte en de
daarmee samenhangende noodzaak om signalen en verhalen van cliënte te verifiëren.
Daarnaast zou dat verweerders er mogelijk ook toe hebben gebracht neutraler en
professioneler te rapporteren.
(6) Informatie uit eerdere onderzoeken van cliënte is onvoldoende betrokken bij het zorg-
en ondersteuningsplan.
6.34 Verzoekster stelt zich op het standpunt dat zij bij aanvang van de zorg aan cliënte
verschillende onderzoeken aan verweerder ter beschikking heeft gesteld. Verweerder zou de
informatie uit deze onderzoeken onvoldoende hebben betrokken bij het opstellen van het
zorg- en ondersteuningsplan. Dat zou met name zien op het advies van het poliklinisch
adviesteam uit 2008. Daaruit zou volgen dat hetgeen cliënte vertelt, systematisch moet
worden nagevraagd.
6.35 Verweerder stelt dat zij deze onderzoeken heeft doorgenomen en op basis hiervan een
persoonlijk plan heeft opgesteld. Het persoonlijk plan zou met verzoekster zijn besproken en
akkoord zijn bevonden.
6.36 De commissie oordeelt als volgt. Het enige zorg- en ondersteuningsplan dat de commissie
heeft ontvangen, heeft betrekking op de periode 1-1-2022 tot 1-10-2023 en is niet
ondertekend (status concept). Reeds om die reden heeft het ondersteuningsplan geen
betekenis en is het sub-geschilonderdeel gegrond. Een plan van voor die datum heeft
verweerder (ondanks het verzoek daartoe en het standpunt dat dit er zouden zijn) voorts
niet aan de commissie verstrekt. De commissie moet er daarom van uitgaan dat er pas in
2022 een ondersteuningsplan is opgesteld. Daarmee heeft verweerder niet voldaan aan de
verplichting in de zorgovereenkomst om binnen drie maanden na aanvang van de zorg in
samenspraak met (de vertegenwoordiger van) de cliënt te komen tot een
ondersteuningsplan. In zoverre is dit sub-geschilonderdeel gegrond.
Conclusie geschilonderdeel 1
6.37 Met inachtneming van voorgaande overwegingen over de sub-geschilonderdelen,
concludeert de commissie geschilonderdeel 1 gegrond.
Geschilonderdeel 2:
Verweerder heeft oneigenlijke druk op cliënte en verzoekster uitgeoefend door het advies
om haar te laten testen te koppelen aan de Veilig Thuis melding.
6.38 Verzoekster stelt zich (samengevat) op het standpunt dat zij en cliënte van verweerder druk
hebben ervaren om cliënte opnieuw te laten onderzoeken (bij het Centrum voor
Verstandelijke Beperking en Psychiatrie), nu dit advies werd gekoppeld aan een
voorgenomen melding bij Veilig Thuis.
6.39 Verweerder stelt (samengevat) dat zij met het advies begin februari 2023 om cliënte te laten
testen niet de bedoeling had verzoekster en cliënte onder druk te zetten. Het advies kwam
van de POH en de huisarts. Verweerder heeft ter zitting toegelicht dat dit speelde in de
periode waarin er van de zijde van verweerder juist weer vertrouwen was in een verbetering
van de thuissituatie van cliënte. Zij heeft er bij verzoekster op aangedrongen mee te werken
aan het laten testen van cliënte, om daarmee te voorkomen dat de huisarts en POH alsnog
een formele melding bij Veilig Thuis zouden doen, nu zij zelf op dat moment niet langer de
indruk had dat er sprake was van een onveilige situatie voor cliënte.
6.40 De commissie overweegt als volgt. Niet in geschil is dat het advies om cliënte opnieuw te
laten onderzoeken kwam van de huisarts en de POH. Tijdens een gesprek met de POH,
verzoekster en verweerder, zou verweerder verzoekster hebben aangemoedigd mee te
werken aan het onderzoek van cliënte. De commissie begreep van verzoekster dat cliënte
eerdere negatieve ervaringen met dergelijk onderzoek had, en dat haar weerstand daarmee
te maken had. In het kader van de toelichting dat verweerder met haar advies alleen de
bedoeling had te voorkomen dat de situatie verder onder druk zou komen te staan, is de
commissie van oordeel dat verweerder geen verwijt kan worden gemaakt ten aanzien van
haar aanmoediging mee te werken aan het onderzoek van cliënte. De commissie oordeelt dit
geschilonderdeel ongegrond.
Geschilonderdeel 3:
Verweerder heeft haar geheimhoudingsplicht geschonden door het voeren van overleg met
een voormalige begeleider.
6.41 Verzoekster stelt zich op het standpunt dat verweerder haar geheimhoudingsplicht heeft
geschonden door een oud begeleider van cliënte te raadplegen over haar ervaringen met de
thuissituatie van cliënte.
6.42 Verweerder stelt zich op het standpunt dat zij aanvankelijk dacht dat deze raadpleging een
toegestane vorm van intercollegiaal overleg was. Later, in het verweerschrift geeft zij aan dat
zij zich realiseert dat zij hiermee te ver is gegaan.
6.43 De commissie oordeelt als volgt. In de rapportage van 10 maart 2022 is het volgende
opgenomen:
“Gisteravond heb ik intercollegiaal overleg gehad met een oud begeleider. Deze begeleider
geeft aan dat de situatie thuis altijd al zorgelijk is. [….] Door het gesprek met deze persoon
ben ik nog meer gaan twijfelen of ik eraan moet meewerken dat [..] nog een aantal jaren
thuis blijft wonen. Ik ga in overleg met de praktijkondersteuner of we advies moeten inwinnen
bij Veilig thuis ”
6.44 De commissie is van oordeel dat verweerder hiermee een duidelijke grens heeft
overschreden. In de zorgovereenkomst van 1 augustus 2020 is onder het kopje Privacy het
volgende bepaald:
“De zorgverlener houdt alles geheim wat hij of zij weet of te weten komt over de
budgethouder en diens gezin, partner of huisgenoten. Tenzij uit de wet voortvloeit dat de
zorgverlener verplicht is om gegevens te verstrekken.”
6.45 De voormalig begeleider die verweerder heeft geraadpleegd was niet betrokken bij de
zorgverlening aan cliënte door verweerder, maar had in het verleden vanuit een andere
organisatie zorg verleend aan cliënte. Het overleg dat is gevoerd, heeft niet op anonieme
basis plaatsgevonden. Er is geen rechtvaardiging voor het consulteren van deze oud
begeleider zonder toestemming van verzoekster als mentor van cliënte. Die toestemming is
niet gevraagd en dus ook niet gegeven. Daarmee is de geheimhoudingsplicht door
verweerder jegens cliënte geschonden. Dit geschilonderdeel is gegrond.
Geschilonderdeel 4:
Er is onvoldoende reflectie geweest door verweerders n.a.v. de door verzoekster ingediende
klacht over de geboden begeleiding en tekortkomingen daarin.
6.46 Verzoekster stelt zich op het standpunt dat er door verweerder in het kader van de
klachtenprocedure niet is gereflecteerd op haar eigen handelen. Dat zou blijken uit de
opmerking in de schriftelijke reactie op verzoeksters klacht:
“Het doel van deze gesprekken [bij de POH, toevoeging commissie] was dat cliënte daar kon
vertellen dat het thuis niet goed ging en dat het voor iedereen beter zou zijn als vader uit huis
geplaatst zou worden.”
6.47 Verweerder is in haar verweer niet ingegaan op dit verwijt.
6.48 De commissie is van oordeel dat de hiervoor aangehaalde opmerking van verweerder de kern
weergeeft van hetgeen er in deze zaak niet goed is gegaan. Hoewel de commissie niet kan
vaststellen welke rol verweerder precies heeft gespeeld in de gesprekken met de POH,
begrijpt de commissie dat verzoekster door de hiervoor aangehaalde opmerking de indruk
heeft gekregen dat verweerder met een vooropgesteld doel aan die gesprekken deelnam.
Deze opmerking geeft naar het oordeel van de commissie blijk van onvoldoende
professionaliteit. Het feit dat verweerder deze opmerking maakte als reactie op het verwijt
dat zij zich sturend opstelde in relatie tot cliënte, geeft naar het oordeel van de commissie
blijk van onvoldoende reflectie op het eigen handelen. Dit geschilonderdeel is gegrond.
7. Schadevergoeding
7.1 Hiervoor is overwogen dat de commissie alleen bevoegd is te oordelen over de vordering tot
schadevergoeding van cliënte. Verzoekster vordert namens cliënte een bedrag van
€ 7000,- aan schadevergoeding. Dat bedrag is niet uitgesplitst over verschillende
schadeposten. Aan dit verzoek om schadevergoeding zijn, naast de hiervoor besproken
geschilonderdelen, nog verschillende feitelijke standpunten ten grondslag gelegd die (voor
zover zij betrekking hebben op de aard en omvang van de schade van cliënte) als volgt
kunnen worden samengevat:
1. Er is een andere invulling gegeven aan de zorgovereenkomst. In plaats van
dagbesteding is er (ten dele) individuele begeleiding geboden.
2. Er is zorg gedeclareerd zonder dat cliënte de dagbesteding bezocht.
3. Er wordt een groot beroep gedaan op verzoekster als mantelzorger nu cliënte niet
meer naar de dagbesteding durft te gaan.
4. Cliënte kan niet meer naar de dagbesteding omdat zij zich niet veilig voelt. Zij durft
geen hulpverleners meer te vertrouwen. Ze is bang om de verkeerde dingen over
haar thuissituatie te vertellen.
5. Er is sprake van sociale isolatie van cliënte. Zij durft zich niet meer vrij te bewegen
(supermarkt, vriendinnen) en is bang om de verkeerde dingen te zeggen.
Ad 1 en 2: materiële schade als gevolg van tekortkomingen in zorgverlening
7.2 De commissie heeft hiervoor geoordeeld dat verweerder op verschillende onderdelen
toerekenbaar is tekortgeschoten in de zorgverlening aan cliënte. Ter beoordeling staat of en
in hoeverre cliënte daardoor schade heeft geleden.
7.3 Verzoekster vordert in dit verband geen concreet bedrag namens cliënte, maar stelt zich kort
gezegd op het standpunt dat cliënte niet de zorg heeft ontvangen die zij mocht verlangen. Zij
stelt ook dat cliënte (ten dele) individuele begeleiding heeft ontvangen in plaats van
dagbesteding. De commissie stelt vast dat de wijziging van de zorgovereenkomst daarin heeft
voorzien. Naast dagbesteding in groepsverband (begeleiding groep) is immers ook 4,5 uur
aan individuele begeleiding per week gecontracteerd. Verzoekster heeft niet nader
onderbouwd of en in hoeverre de overeengekomen dagbesteding in de vorm van
groepsbegeleiding niet is geboden.
7.4 De commissie is, zoals hiervoor toegelicht, wel van oordeel dat verweerder op verschillende
onderdelen is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de
zorgovereenkomst en dat die tekortkomingen aan haar kunnen worden toegerekend. De
commissie vindt het redelijk de schade van cliënte als gevolg daarvan te begroten op de
uitgaven die cliënte zelf voor de dagbesteding heeft moeten doen. De kosten voor de
dagbesteding werden voldaan vanuit een PGB.
Cliënte was daarvoor een eigen bijdrage verschuldigd. Op grond van door verzoekster
verstrekte informatie is deze eigen bijdrage vastgesteld op het jaarlijkse minimumtarief voor
de eigen bijdrage. Cliënte maakt aanspraak op terugbetaling door verweerder van dit bedrag
over de periode dat zij bij verweerder in zorg was tot aan het moment waarop de
zorgovereenkomst door opzegging is geëindigd: 1-7-2020 tot en met 1-6-2023.
2020: 6 x € 23,80
2021: 12 x € 24,20
2022: 12 x €24,80
2023: 5 x € 26,-
Dit komt op een totaalbedrag van € 860,80.
Ad 3: Kosten vervangende zorg cliënte door verzoekster
7.5 Zoals hiervoor toegelicht, is de commissie niet bevoegd ten aanzien van de vordering van de
eigen schade van verzoekster als moeder van cliënte. De commissie kan hooguit een oordeel
geven over schade van cliënte die naar verzoekster is verplaatst. Verzoekster heeft in dit
verband toegelicht dat zij een extra zorgtaak voor cliënte heeft en dat zij het PGB van cliënte
had kunnen verhogen vanaf het moment dat cliënte niet langer dagbesteding bij verweerder
ontving. Zij heeft daarvoor niet gekozen omdat zij cliënte niet als verdienmodel wil zien. Zij
heeft ook gesteld dat zij op dit moment 1,5 uur per dag vergoed krijgt vanuit het PGB van
cliënte. De commissie is van oordeel dat verzoekster onvoldoende heeft gesteld om tot een
extra of aanvullende vergoeding van zorgkosten voor cliënte ten laste van verweerder te
concluderen.
Ad 4 en 5: Immateriële schade
7.6 Voor de beoordeling van het verzoek tot immateriële schadevergoeding neemt de commissie
artikel 6:106 Burgerlijk Wetboek tot uitgangspunt en sluit de commissie zoveel mogelijk aan
bij de wijze waarop de burgerlijke rechter blijkens de rechtspraak invulling aan deze bepaling
heeft gegeven. In artikel 6:106 Burgerlijk Wetboek is geregeld dat en in welke gevallen recht
op een – naar billijkheid vast te stellen – immateriële schadevergoeding bestaat. Dat is onder
meer aan de orde als de benadeelde lichamelijk letsel heeft opgelopen, in zijn eer of goede
naam is geschaad of op andere wijze in zijn persoon is aangetast (artikel 6:106 lid 1 sub b
Burgerlijk Wetboek). Daarnaast kunnen de aard en de ernst van het verwijtbaar handelen en
van de gevolgen daarvan voor een benadeelde meebrengen dat van een persoonsaantasting
“op andere wijze” sprake is. Een dergelijke persoonsaantasting wordt niet licht aangenomen.
In de onderhavige zaak heeft de commissie onvoldoende aanknopingspunten voor het
oordeel dat de tekortkomingen van verweerder hebben geleid tot een persoonsaantasting op
andere wijze van cliënte. De enkele stelling dat cliënte geen hulpverleners meer vertrouwt en
dat er sprake is van sociale isolatie is naar het oordeel van de commissie onvoldoende om
een persoonsaantasting op andere wijze aan te kunnen nemen. Ook van een aantasting van
de eer en goede naam van cliënte zoals bedoeld in artikel 6:106 BW is naar het oordeel van
de commissie geen sprake. Voor zover het verzoek om schadevergoeding van cliënte bestaat
uit compensatie voor immateriële schade, kan de commissie dat verzoek niet toewijzen.
Griffiegeld
7.7 Nu een deel van de geschilonderdelen gegrond is, komt het door verzoekster voldane
griffiegeld van € 90,- ook voor vergoeding in aanmerking.
8. Leerpunten voor de zorgaanbieder
8.1 Verweerder heeft de commissie in het kader van de onderhavige geschilbehandeling over
een aantal verbetermaatregelen geïnformeerd die de commissie niet onvermeld wil laten. – – – – – – – –
– Verweerder heeft aangegeven de rapportage te hebben verbeterd;
– Verweer geeft aan dat zorgplannen en evaluaties moeten worden ondertekend ook al zijn er
redenen om dit uit te stellen;
– Verweerder werkt nu met een ander cliëntvolgsysteem;
– Verweerder houdt professionele afstand, hoe goed de onderlinge verstandhouding ook lijkt;
– Verweerder hanteert heldere dossiervorming bij gebruik van de meldcode;
– Ouders/verwanten lezen mee in het dossier;
– Van gesprekken waarin de zorg besproken wordt, maakt verweerder een verslag en dit
wordt ondertekend door de deelnemers aan het gesprek;
– De begeleiding gaat niet mee naar afspraken van de cliënten. Alle afspraken dienen buiten
werktijd plaats te vinden met begeleiding van de woonlocatie, ouders of verwanten.
8.2 Verweerder heeft naar het oordeel van de commissie hiermee inzicht getoond in een aantal
tekortkomingen die in het kader van deze procedure door de commissie zijn vastgesteld. Ter
afsluiting formuleert de commissie een overkoepelend leerpunt voor de zorgaanbieder uit dit
geschil dat kan bijdragen aan verdere kwaliteitsverbetering.
Leerpunt: formalisering van zorgplannen, uitvoering van overeengekomen periodieke
evaluaties en het op professionele wijze bijhouden van een rapportage strekken ertoe alle bij
de zorgverlening betrokken partijen (cliënt, vertegenwoordiger(s) en zorgverlener(s)) over en
weer geïnformeerd te houden over ontwikkelingen en eventuele zorgen rondom de
zorgverlening aan een cliënt. Een goede en consequente vastlegging en evaluatie van
afspraken en voortgang is meer dan een formaliteit en is op grond van de geldende
professionele standaarden essentieel voor het waarborgen van de kwaliteit van
zorgverlening.
9. De beslissing
De commissie stelt bij bindend advies vast dat:
– de commissie niet bevoegd is ten aanzien van de (geld)vorderingen die namens moeder,
vader en broer van cliënte zijn ingesteld;
– de geschilonderdelen 1, 3 en 4 gegrond zijn;
– verweerder vóór 30 juni 2024 een bedrag van € 860,80 aan schadevergoeding en € 90,-
voor het griffiegeld dient te voldoen op een door verzoekster aan verweerder op te
geven rekeningnummer;
– het meer of anders gevorderde ongegrond is en/of niet voor toewijzing in aanmerking
komt.
31 mei 2024
Stichting Geschillencommissie KPZ
Mevrouw mr. C.E. Philips-Santman
namens de Geschillencommissie KPZ