Kern:
Cliënte houdt pijnklachten over na een behandeling bij een chiropractor. Geen gebrekkige zorgverlening. Informed consent procedure is onzorgvuldig geweest. Geen grondslag voor schadevergoeding wegens ontbreken van causaal verband.
B I N D E N D A D V I E S
Geschil 23.02
In het geschil tussen: verzoekster en verweerster.
1. Bevoegdheid
1.1 Partijen zijn overeengekomen geschillen naar aanleiding van de Wet kwaliteit, klachten en
geschillen zorg (hierna: Wkkgz) te laten beslechten door de Geschillencommissie
Klachtenportaal Zorg (hierna: KPZ) bij bindend advies.
1.2 De zittingscommissie (hierna: de commissie) die voor het onderhavige geschil is ingesteld op
basis van artikel 4 lid 3 Geschillenreglement Geschillencommissie KPZ (hierna:
Geschillenreglement) bestaat uit:
– mevrouw mr. C.E. Philips-Santman (voorzitter);
– mevrouw mr. drs. N.J.E.G. Cremers (lid);
– de heer drs. H.W. Otten (lid);
– mr. drs. T. Novakovski (lid).
1.3 Mevrouw mr. C.M. Swolfs is aangesteld als ambtelijk secretaris van de commissie.
2. Het procesverloop
2.1 Op 3 februari 2023 heeft verzoekster het ‘Formulier indienen geschil’ aan de commissie
toegezonden. Aanvankelijk stelde verzoekster zich op het standpunt dat zij meer dan
€ 25.000 aan schadevergoeding wenste te vorderen. De commissie heeft verzoekster erop
gewezen dat zij op grond van artikel 3 lid 2 Geschillenreglement bevoegd is te oordelen over
een verzoek om schadevergoeding tot maximaal € 25.000. De commissie kan het geschil
alleen in behandeling nemen als verzoekster uitdrukkelijk afstand doet van het gevorderde
boven € 25.000. De commissie heeft verzoekster er daarbij ook op gewezen dat zij niet alsnog
een nieuwe (hogere) vordering kan instellen in een andere procedure bij de burgerlijke
rechter. In overleg met verzoekster is het geschil vervolgens enige tijd aangehouden, zodat
verzoekster kon overwegen of zij het geschil alsnog door de commissie wilde laten
behandelen.
2.2 Verzoekster heeft vervolgens besloten afstand te doen van haar vordering boven € 25.000.
Het geschil is formeel in behandeling genomen per 31 juli 2023. Verweerster heeft op 21
september 2023 een verweerschrift ingediend. Partijen hebben nadere stukken ingebracht.
2.3 Voor de behandeling van het geschil heeft de commissie een hoorzitting bepaald op
2 oktober 2023 in Arnhem. Naast de commissie en de ambtelijk secretaris waren bij deze
zitting verzoekster, een vriendin van verzoekster en verweerster aanwezig. Ook heeft er ter
zitting een getuigenverhoor plaatsgevonden. De vader van verzoekster is op verzoek van
verzoekster gehoord door de commissie.
2.4 In dit geschil is een deskundigenbericht gevraagd aan de Nederlandse Chiropractoren
Associatie (NCA). De NCA heeft een van haar leden benaderd om als deskundige een aantal
vragen van de commissie te beantwoorden. Op 2 november 2023 ontving de commissie het
antwoord van de deskundige. Verzoekster en verweerster hebben daarna nog schriftelijk
gereageerd op het deskundigenbericht.
3. Samenvatting feiten en achtergronden
3.1 Verzoekster is professioneel zangeres en (koor)dirigente van beroep. Sinds 2015 bezocht zij
met enige regelmaat de chiropractiepraktijk van verweerster. Verweerster is eigenaar en
tevens behandelaar bij de zorgaanbieder en is ruim 18 jaar werkzaam als chiropractor.
3.2 Begin 2020 is verzoekster ziek geworden door (wat later bleek) het coronavirus. Zij hield
klachten en vermagerde. In verband met haar klachten bezocht zij vanaf februari 2020
opnieuw de praktijk van verweerster.
3.3 In het najaar van 2020 vond een serie behandelingen plaats waarbij tijdens één van die
behandelingen het middenrif van verzoekster door verweerster manueel met
duwbewegingen is ‘losgemaakt’. Over de datum waarop deze behandeling plaatsvond
bestaat onduidelijkheid. Verzoekster stelt in het geschilformulier dat de behandeling
plaatsvond op 22 oktober 2020. In eerdere brieven van 11 april 2021 en 26 augustus 2021
stelt verzoekster dat de behandeling plaatsvond op 2 november 2020. Verweerster stelt op
basis van haar handgeschreven dossier dat de behandeling plaatsvond op 5 oktober 2020.
Verzoekster betwist dit, op 5 oktober 2020 was zij met haar echtgenoot elders, op 8 oktober
2020 zou zij wel een afspraak met verweerster hebben gehad.
3.4 Niet in geschil is dat verzoekster de praktijk van verweerster heeft bezocht op 5 of 8 oktober
2020, op 22 oktober 2020 en op 2 november 2020, dat tijdens één van deze behandelingen
haar middenrif met manuele duwbewegingen is losgemaakt en dat verzoekster na deze
behandeling verweerster opnieuw heeft bezocht.
3.5 Verweerster heeft verzoekster voorafgaand aan de behandeling van het middenrif
lichamelijk onderzocht en stelt dat palpatie, range-of-motion- en functionele spiertesten
aangaven dat het middenrif mogelijk verklevingen vertoonde. Verweerster vermoedde een
samenhang tussen die verklevingen en de langdurige Covid-19 van verzoekster. Verweerster
heeft tijdens de behandeling aan verzoekster gevraagd of zij haar middenrif mocht losmaken.
Verzoekster heeft daarop ‘ja’ geantwoord. Verweerster heeft eerst met een percussor (een
massagemachine) het weefsel losgemaakt. Omdat het middenrif onder het kraakbeen van de
onderste ribben zit, heeft verweerster gesteld dat zij voorzichtige, doch snelle druk
uitoefende in het gebied om geen gekneusde ribben te veroorzaken.
3.6 Verzoekster stelt dat zij tijdens de behandeling van het middenrif bij de laatste beweging
(van de drie) een knak hoorde, pijn voelde en moest huilen. Verweerster stelt op grond van
haar aantekeningen in het dossier dat verzoekster ‘emotioneel’ reageerde op de
behandeling.
3.7 Verzoekster heeft in de periode na de behandeling aan het middenrif in toenemende mate
klachten ervaren. Zij kreeg moeite met slikken en eten, haar slokdarm reageerde spastisch en
zij kreeg ernstige pijn in de rug midden/links en links in de borstkas.
3.8 Verzoekster bezocht de praktijk van verweerster na de behandeling van het middenrif
opnieuw (over het feit dat – ten minste één – vervolgbehandeling heeft plaatsgevonden zijn
partijen het eens, maar de datum daarvan moet gezien de discussie daarover in het midden
blijven). Zij heeft in die periode de relatie tussen haar klachten en de behandeling van haar
middenrif door verweerster naar eigen zeggen niet kunnen en willen leggen.
3.9 Begin maart 2021 wendde verzoekster zich telefonisch tot verweerster met de vraag of haar
klachten konden zijn veroorzaakt door de behandeling die verweerster aan haar middenrif
had uitgevoerd. Op 11 april 2021 schreef verzoekster verweerster een handgeschreven brief.
Daarin staat onder meer:
“Mijn middenrif lijkt op die plek volledig verslapt te zijn en de maag sluit niet meer goed. Dat
geeft veel klachten, misselijkheid en niet goed kunnen eten (wat me verdriet geeft)” [..] ”De
enorme klap in het zachte weefsel, dat was niet goed.” [..] “Ik ben me bewust van de
problemen in mijn lijf, het is een complex geheel helaas, zowel lichamelijk als mentaal”.
Klachtenprocedure
3.10 Op 26 augustus 2021 heeft verzoekster een klachtbrief aan verweerster gezonden.
Verweerster heeft daarop bij brief van 10 september schriftelijk gereageerd. Op 21
september 2021 vond een bemiddelingsgesprek tussen verzoekster en verweerster plaats.
Verzoekster bleef nadien met vragen zitten en heeft daarover gesproken met Centraal
Bureau Klachtenmanagement in de Zorg (hierna: CBKZ). In mei 2022 heeft verzoekster een
kopie van haar dossier opgevraagd bij verweerster. De klachtenfunctionaris van CBKZ heeft
het klachtendossier op 16 december 2022 gesloten. Verweerster is voor de
geschilbehandeling per 1 januari 2023 aangesloten bij KPZ. In overleg tussen KPZ en CBKZ is
overeengekomen dat KPZ het onderhavige geschil in behandeling zou kunnen nemen,
ondanks het feit dat de gebeurtenis waarover het geschil gaat, plaatsvond voordat
verweerster bij KPZ was aangesloten. Op 3 februari 2023 heeft verzoekster het ‘Formulier
indienen geschil’ aan de commissie toegezonden.
Verslaglegging in het dossier
3.11 Verweerster heeft een handgeschreven dossier bijgehouden met betrekking tot de
behandeling van verzoekster. Onderdelen van het dossier zijn (voor een derde) moeilijk
leesbaar, gezien het handschrift en de gebruikte afkortingen. Verweerster heeft in haar
verweerschrift de dossieraantekeningen van de behandelingen vanaf februari 2020 als volgt
geduid.
“3 februari 2020 eerste behandeling (in relatie tot dit geschil): veel pijn algemeen, veel last
van longen/benauwd. Linker schouder is stijf. (Deze eerste behandeling is dus niet in maart
2020 zoals aangegeven in het geschil).
24 februari 2020 vervolg behandeling: erg ziek geweest, hoesten, koorts.
2 mei 2020 vervolg behandeling: corona gehad, longfoto toont afgeplatte diafragmaboog. Dit
is de eerste keer dat Corona in haar dossier wordt genoemd, niet in maart 2020 zoals in het
geschil is aangegeven.
3 juni 2020 vervolg behandeling: longarts: lang onbehandelde astma, medicatie
voorgeschreven. CT scan negatief. Longfunctietest verslechterd. ’s Nachts nog pijn.
11 juni 2020 vervolg behandeling: last linkerschouder. Verzoek tot testen supplementen voor
ontsteking. Mw. is ook onder behandeling ademtherapeut.
5 oktober 2020 betreffende behandeling. Nog heel benauwd. Eind augustus 2020 op
vakantie: bloed en slijm uit longen, antibiotica voorgeschreven gekregen. 4 september 2020
naar eerste hulp i.v.m. weinig lucht binnenkrijgen. Röntgenfoto longen negatief. Longarts
adviseerde medicatie (luchtwegverwijder) te stoppen. Geeft aan een “dooie plek” links
ander/achter in de longen te hebben en dat ze niet diep kan ademen. Gezicht links onder 2/3
is doof. Over de behandeling heb ik opgeschreven: emotionele reactie (ik heb geen pijn
genoteerd). Ik heb haar m.i. niet hardhandig behandeld.
27 oktober 2020 vervolg behandeling. Ze geeft aan dat het wisselend gaat, soms beter, soms
minder. Opnieuw middenrif behandeld, dit keer alleen met zachte aanraking.
2 november 2020 vervolg behandeling. Ze gaf aan dat ze een hyperventilatie test had
ondergaan, dat ze daar ontzettend veel last van had, dat ze “uit zichzelf” was.”
Medische onderzoeken na de behandeling door verweerster
3.12 Verzoekster heeft de commissie de schriftelijke bevindingen toegezonden van een aantal
door medisch specialisten uitgevoerde onderzoeken in de periode na de behandeling die tot
het onderhavige geschil heeft geleid (hierna ook te noemen “de behandeling”). Daarnaast
heeft zij ter zitting nader toegelicht welke medische hulp zij na de behandeling door
verweerster heeft gezocht. Op basis van mondeling en schriftelijk verstrekte informatie,
komt de commissie tot de volgende inventarisatie van door verzoekster bezochte artsen en
hun bevindingen.
3.13 Verzoekster heeft zich als eerste tot haar huisarts gewend na de behandeling bij verweerster.
Op verwijzing van haar huisarts heeft verzoekster in het voorjaar van 2021 een MDL-arts in
het Gelre ziekenhuis in Apeldoorn bezocht. Daar zou zijn vastgesteld dat haar maagspier niet
goed sloot. Er werd geen middenrifbreuk vastgesteld. Het niet goed sluiten van de maagspier
komt vaker voor en was – volgens de toelichting van verzoekster tijdens de hoorzitting –
geen verklaring voor de door haar ervaren klachten na de behandeling.
3.14 Uit het verslag van een bezoek aan een neuroloog uit het Radboud UMC (verslag d.d. 7
februari 2023, hierna ook te noemen “verslag 2023”) blijkt dat verzoekster op 16 januari
2021 een neuroloog in het Rijnstate ziekenhuis bezocht. Een MRI scan gaf geen aanwijzingen
voor “intercerebrale pathologie”. Daarnaast werd in de verslaglegging gesproken van
verschillende klachten en mogelijke overspannenheid.
3.15 Uit het verslag 2023 van het Radboud UMC blijkt ook dat verzoekster in 2021 een KNO arts in
het Rijnstate bezocht. Daarover is vermeld: “dysfonie, laryngo-stroboscopie: normaal”.
3.16 In augustus 2022 bezocht verzoekster een MDL-arts in het Rijnstate ziekenhuis. Op 16
augustus 2022 zijn bij haar een gastroscopie en een CT scan van de thorax en bovenbuik met
intraveneus contrast uitgevoerd. In het door verzoekster ingediende behandelverslag worden
geen afwijkingen beschreven. Wel staat er vermeld “CT pijn epigastriona na stomptrauma”.
3.17 In januari 2023 bezocht verzoekster een neuroloog in het Radboud UMC. Blijkens het verslag
2023 hield het bezoek verband met pijn en verschillende bijkomende klachten in de buik en
rug. Aan de neuroloog is gevraagd of er een oorzaak kon worden gevonden voor de
uitstralende pijn. Ook is vermeld dat bij verschillende voorafgaande onderzoeken geen
verklaring voor de klachten kon worden gevonden.
3.18 De neuroloog uit het Radboud UMC concludeert in het verslag 2023: “Wij zien derhalve geen
aanknopingspunten voor een oorzaak in het centrale of perifere zenuwstelsel. Wij zien ook
geen aanknopingspunten voor een functionele neurologische stoornis, aangezien er in het
geheel geen inconsistenties in het neurologische onderzoek optreden. Ook is een primair
psychiatrische oorzaak van de pijn ons inziens onwaarschijnlijk, gezien het acute debuut met
initiële pijn op de voorgrond. Uitgebreid onderzoek door andere specialisten bracht geen
andere oorzaak aan het licht, maar dat sluit een primaire lichamelijke oorzaak geenszins uit
en illustreert ons inziens uitsluitend dat de behandeling nu gericht moet zijn op de inperking
van de impact van de klachten.”
Getuigenverklaring vader verzoekster
3.19 De vader van verzoekster is tijdens de hoorzitting op verzoek van verzoekster door de
commissie gehoord. Hij is nauw betrokken bij het welzijn van zijn dochter en heeft haar van
dichtbij meegemaakt in de periode na de behandeling door verweerster. Over de gezondheid
van zijn dochter heeft hij het volgende verklaard:
“Vóór die tijd was ze vrolijk en energiek, beoefende ze het beroep van dirigente van diverse
koren, was ze heel creatief. Eerst kreeg ze corona, daarna kwam ze op consult bij verweerster
en sindsdien is ze van een vrolijke, opgewekte vrouw ineens ingestort. Het was ook in één keer
dramatisch. Ze belde mij op en vertelde over de klap die ze had gekregen tijdens de
behandeling bij de chiropractor met de vraag of ik wilde komen, omdat ze alleen thuis was. Ik
trof haar ineengedoken aan waarbij ze uitte dat ze kapot ging van de pijn links onder de
middenrifboog, daar lag de focus op.”
Deskundigenbericht
3.20 Na het horen van partijen heeft de commissie aanleiding gezien zich nader te laten
voorlichten door een deskundige. Zij heeft de beroepsvereniging NCA gevraagd een
deskundige aan te wijzen die de commissie zou kunnen voorlichten over de door verweerster
uitgevoerde behandeling en de daaraan verbonden risico’s. Op 2 november 2023 heeft de
commissie onderstaande antwoorden ontvangen van een NCA chiropractor.
1 a) Maakt de manuele behandeling (manipulatie) van het middenrif deel uit van een binnen
uw beroepsgroep geldende professionele standaard? Ja, het valt binnen de technieken om
weke delen te behandelen en beïnvloeden. Het middenrif valt onder het musculoskeletale
systeem. Volgens het document NEN1 norm is ‘Chiropractic Health care is concerned with
the diagnosis, treatment and prevention of mechanical disorders of the musculoskeletal
system, and the effects of these disorders on the function of the nervous system and general
health’.
1 b) Indien en voor zover er geen duidelijke professionele standaard (richtlijn) bestaat die deze
interventie beschrijft, is dit een techniek die binnen uw beroepsgroep gebruikelijk is en
onderdeel is van het behandelaanbod waarover een in Nederland geregistreerde chiropractor
beschikt en waartoe een in Nederland geregistreerde chiropractor geacht wordt bekwaam te
zijn? Er is geen beschrijving van deze specifieke techniek in de huidige NCA richtlijnen.
Redelijkerwijs vallen soortgelijke technieken binnen de beschrijving volgens het NEN
document.
1 c) Bent u ermee bekend of deze behandeling in (vervolg)opleidingen voor chiropractoren
aan bod komt? Deze techniek kan worden getraind middels na- en bijscholing, maar valt niet
in het curriculum van de basis chiropractische opleiding. Persoonlijk ben ik bekend met de
manuele (handmatig) variant van deze techniek.
2. Indien u bekend bent met deze behandeling, kunt u dan toelichten:
a) welke (diagnostische) onderzoeken dienen te worden uitgevoerd om deze indicatie vast te
stellen 1: Het zal voornamelijk palpatie van lokale musculatuur betreffen met als doel het
zoeken naar hypertoniën en pijnpunten welke mogelijk klinisch relevant lijken uiteraard
daaraan voorafgaand een gericht anamnestisch proces.
b) bij welke klachten deze behandeling geïndiceerd is; Klachten aan middenrif zelf, mogelijk
veroorzaakt door ademtechniek verstoring, eventueel in combinatie met (verstoorde)
buikspier activiteit a.g.v. slechte kernstabiliteit. Ademtechniek verstoringen kunnen het
gevolg zijn van bijvoorbeeld hyperventilatie, slaapapneu, COPD en LongCovid.
c) of en zo ja welke contra-indicaties er bestaan voor deze behandeling? Intra-abdominale of
acute intra-thoracale pathologiën, lokale huidafwijkingen, antipathie van de patiënt.
3. Indien u bekend bent met deze behandeling, kunt u beschrijven:
a) of en zo ja, welke risico’s, complicaties en mogelijke ongewenste neveneffecten met deze
behandeling samenhangen; Een tijdelijke gevoeligheid van het behandelde gebied, tijdelijke
buikpijn met of zonder uitstraling naar de rug, mogelijk een licht benauwd gevoel als gevolg
van een veranderd adempatroon.
b) wat de kans is (mag ook een bandbreedte zijn) op optreden van deze risico’s, complicaties
en ongewenste neveneffecten. De risico’s lijken klein tot gering, zover abdominale
pathologiën uitgesloten zijn.
c) hoe deze risico’s, complicaties en ongewenste neveneffecten zich bij een cliënt/patiënt
manifesteren (wat is het bijbehorende klinische beeld, welke klachten geeft dit)? Reële maar
weinig voorkomende complicaties kunnen huidirritatie, huidbloedinkjes of irritatie van
aanhechtingen rondom ribbenrand zijn. Een sluitend antwoord is lastig te geven aangezien
dit sterk afhankelijk is een mogelijk gemiste onderliggende abdominale pathologie. Er vanuit
gaande dat dit niet het geval is geweest verwijs ik terug naar antwoord 3b.
3.21 De commissie heeft verzoekster en verweerster gelegenheid gegeven te reageren op het
deskundigenbericht. Verzoekster heeft haar reactie op 9 november 2023 toegezonden,
verweerster op 11 november 2023.
4. Geschilonderdelen
4.1 Naar aanleiding van de geschilomschrijving in de ingediende stukken onderscheidt de
commissie de volgende geschilonderdelen. Verzoekster heeft tijdens de hoorzitting met deze
indeling ingestemd.
Geschilonderdeel 1.
Verzoekster en verweerster verschillen van mening over de datum waarop de behandeling
aan het middenrif van verzoekster heeft plaatsgevonden. Verzoekster verwijt verweerster
dat zij achteraf wijzigingen in het dossier heeft aangebracht.
Geschilonderdeel 2.
Verzoekster stelt dat zij heeft ingestemd met de behandeling van het middenrif zonder dat zij
van tevoren wist wat die behandeling inhield.
Geschilonderdeel 3.
Verzoekster stelt dat de behandeling van het middenrif bij haar heeft geleid tot diverse
pijnklachten als gevolg waarvan verzoekster lange tijd niet goed heeft kunnen functioneren
en die haar nog altijd belemmeren.
4.2 Verzoekster verzoekt om vergoeding van de schade die zij als gevolg van de behandeling van
verweerster stelt te hebben geleden.
5. De beoordeling van het geschil
Ontvankelijkheid
5.1 Voordat de commissie overgaat tot een inhoudelijk behandeling, beoordeelt de commissie
de ontvankelijkheid van verzoekster in haar geschil.
5.2 Volgens artikel 9 lid 4 Geschillenreglement en artikel 21 Wkkgz dient een cliënt eerst een
klacht in te dienen bij een zorgaanbieder voordat hij een geschil bij de commissie kan
indienen. Tevens dient er een tijdig oordeel van zorgaanbieder te zijn over deze klacht. Indien
een cliënt het geschil vervolgens aan de commissie wil voorleggen dient dat op grond van
artikel 12 lid 1 sub e Geschillenreglement te gebeuren binnen een jaar nadat het geschil
overeenkomstig artikel 9 lid 4 Geschillenreglement aanhangig kan worden gemaakt.
5.3 Verzoekster heeft haar klachten over verweerster bij brief van 26 augustus 2021 ingediend
bij verweerster zelf en is daarbij ondersteund door CBKZ. Bij brief van 10 september 2021
heeft verweerster op de klacht gereageerd. In de periode daarna bleef verzoekster met
vragen zitten en heeft zij opnieuw contact gehad met CBKZ. Ook heeft zij haar dossier bij
verweerster opgevraagd. Bij brief van 16 december 2022 heeft de klachtenfunctionaris van
CBKZ verzoekster laten weten dat het klachtdossier zou worden gesloten en is verzoekster
gewezen op de mogelijkheid om een geschil aanhangig te maken. Op 3 februari 2023 is het
geschil vervolgens bij de commissie ingediend en, zoals hiervoor in 2.1 overwogen,
vervolgens nog enige tijd aangehouden.
5.4 De commissie constateert dat de klachtenprocedure van verzoekster lange tijd in beslag
heeft genomen. De commissie meent dat dit lange tijdsverloop niet aan verzoekster of
verweerster kan worden tegengeworpen. Met het bericht van 16 december 2022 van de
klachtenfunctionaris heeft verzoekster zich het oordeel kunnen vormen dat haar klacht niet
naar tevredenheid was afgehandeld. Verzoekster heeft binnen een jaar na dit bericht haar
geschil aanhangig gemaakt bij de commissie. De commissie verklaart verzoekster dan ook
ontvankelijk in het geschil.
Beoordelingskader
5.5 De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) geldt voor medische
onderzoeken en behandelingen en voor alle zorg die daarmee samenhangt. Tussen
verweerster en verzoekster is een geneeskundige behandelingsovereenkomst zoals bedoeld
in artikel 7:446 Burgerlijk Wetboek (BW) tot stand gekomen.
5.6 Een zorgverlener moet op grond van artikel 7:448 lid 2 sub b BW de patiënt informeren over
wat de patiënt redelijkerwijs dient te weten over de te verwachten gevolgen en risico’s voor
de gezondheid van de patiënt bij de voorgestelde behandeling. Daarbij is de behandelaar niet
verplicht de patiënt over álle mogelijke risico’s te informeren. Het noemen van een uitermate
kleine kans op een gevolg van een medische behandeling kan de patiënt namelijk
afschrikken, waardoor deze verward raakt en niet in staat is het relatieve karakter van een
zeer kleine kans op de juiste waarde te schatten.
5.7 In de rechtspraak wordt aangenomen dat de kans dat een complicatie zich voordoet die
kleiner is dan 1% een uitermate kleine kans is zodat dit risico in beginsel niet aan de patiënt
hoeft te worden meegedeeld. Indien er een heel klein risico bestaat op zeer ernstige schade,
zoals overlijden of zwaar lichamelijk letsel, moet dit in sommige gevallen wel aan de patiënt
worden meegedeeld.
5.8 De commissie toetst het handelen en/of nalaten van een zorgverlener aan het in artikel
7:453 BW genoemde toetsingskader: “De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg
van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op
hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende
professionele standaard.” Dit betekent dat de zorgverlener de zorg moet verlenen die de
redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben
verleend.
Geschilonderdeel 1: datum van de behandeling van het middenrif en dossieraanpassing
5.9 Tussen partijen is niet in geschil dat de behandeling aan het middenrif heeft plaatsgevonden.
Partijen nemen verschillende standpunten in over de datum waarop de behandeling heeft
plaatsgevonden. Verzoekster stelt in dat verband ook dat verweerster het dossier achteraf
zou hebben aangepast, omdat de dossieraantekeningen volgens verzoekster niet
overeenkomen met de werkelijkheid. Daarbij gaat het voornamelijk om de datum waarop de
behandeling van het middenrif zou hebben plaatsgevonden. Verweerster stelt dat de
behandeling van het middenrif op 5 oktober 2020 heeft plaatsgevonden en baseert zich
daarvoor op haar dossieraantekeningen van die datum. Overigens blijkt uit het door
verweerster overgelegde facturatieoverzicht dat er op 8 oktober 2020 een behandeling heeft
plaatsgevonden en niet op 5 oktober 2020.
Verzoekster heeft daartegen ingebracht dat zij op 5 oktober 2020 met haar echtgenoot in
Alphen aan den Rijn was, waardoor de behandeling onmogelijk op die datum heeft kunnen
plaatsvinden. Ter zitting heeft verzoekster het standpunt ingenomen dat de behandeling op
22 oktober 2020 moet hebben plaatsgevonden. In eerdere correspondentie meende
verzoekster dat de behandeling op 2 november 2020 had plaatsgevonden.
5.10 Het belangrijkste doel van de dossierplicht van een hulpverlener is een goede hulpverlening
aan de patiënt. In het dossier wordt de inhoud van het medisch handelen vastgelegd op een
zodanige wijze dat deze achteraf in voldoende mate te traceren is. Het gaat om gegevens die
een rol spelen bij het borgen van de continuïteit van de zorg en gegevens die ook bij de
volgende behandeling of een volgend onderzoek van de patiënt relevant zijn. Het spreekt
voor zich dat in het dossier ook dient te worden vastgelegd op welke datum een patiënt is
gezien en behandeld.
5.11 Tussen partijen is niet in geschil dat er begin oktober een behandeling heeft plaatsgevonden.
Verzoekster stelt dat dit niet op 5 maar op 8 oktober 2020 is geweest. Tegen de achtergrond
van die stelling vindt de commissie het aannemelijk dat de handgeschreven en slecht
leesbare 5 in het dossier moet worden gezien voor een 8. Dat zou de meest voor de hand
liggende verklaring zijn voor de ontstane verwarring. Bovendien blijkt uit het
facturatieoverzicht ook dat er op om 8 oktober 2021 een behandeling heeft plaatsgevonden
en niet op 5 oktober 2020. De commissie zal voor het vervolg dan ook uitgaan van een
behandeling op 8 oktober 2020.
5.12 Uit de inhoudelijke aantekeningen in het dossier volgt dat de behandeling van het middenrif
heeft plaatsgevonden tijdens de afspraak van 8 oktober 2020. De commissie heeft geen
redenen om aan te nemen dat het dossier achteraf (opzettelijk) door verweerster zou zijn
aangepast. Verzoekster heeft die stelling ook niet nader onderbouwd. De commissie zal
daarom voor haar oordeelsvorming ten aanzien van de inhoud van de uitgevoerde
behandeling uitgaan van hetgeen daarover in het dossier is aangetekend. De commissie gaat
er dan ook van uit de behandeling van het middenrif heeft plaatsgevonden op 8 oktober
2020, en niet op 22 oktober 2020 of zelfs 2 november 2020 zoals verzoekster stelt.
5.13 De commissie komt tot de conclusie dat dit geschilonderdeel ongegrond is.
5.14 Ten overvloede merkt de commissie nog wel het volgende op. Het feit dat in dit geschil
discussie is ontstaan over de datum van de behandeling is terug te voeren op de slechte
leesbaarheid van de handgeschreven dossieraantekeningen. In dit geval ging het om een
relatief onschuldige ‘leesfout’, maar dit onderstreept wel de kwetsbaarheid van
handgeschreven dossiervoering. Bij verslaglegging in een patiëntendossier, is het van groot
belang dat er geen onduidelijkheid kan ontstaan over de daarin opgenomen (medische)
gegevens, ook in het kader van bijvoorbeeld de overdracht aan een andere hulpverlener. Dat
risico is kleiner als er een elektronisch dossier wordt bijgehouden.
Geschilonderdeel 2: informed consent
5.15 Verzoekster stelt dat zij heeft ingestemd met de behandeling aan haar middenrif, zonder dat
zij wist wat de behandeling inhield. Zij stelt te hebben vertrouwd op haar goede ervaringen
tijdens de langdurige behandelrelatie met verweerster en de deskundigheid van verweerster.
Niet in geschil is dat verweerster verzoekster heeft gevraagd of zij de behandeling mocht
uitvoeren en dat verzoekster met de behandeling heeft ingestemd. In het kader van dit
geschilonderdeel gaat het om de vraag welke informatie verweerster aan verzoekster had
moeten geven voorafgaand aan de behandeling en in hoeverre verzoekster die informatie
ook heeft gekregen.
5.16 Voor beantwoording van de vraag welke informatie over de redelijkerwijs te verwachten
gevolgen en risico’s had moeten worden gegeven, baseert de commissie zich op het oordeel
van de geraadpleegde deskundige. Als risico’s van de manuele behandeling van het middenrif
heeft de deskundige genoemd “een tijdelijke gevoeligheid van het behandelde gebied,
tijdelijke buikpijn met of zonder uitstraling naar de rug, mogelijk een licht benauwd gevoel als
gevolg van een veranderd adempatroon”. De kans dat deze risico’s zich voordoen
beoordeelde de deskundige als “klein tot gering”. Niet duidelijk is of de kans daarmee kleiner
wordt geacht dan 1%, waardoor dit risico niet aan de patiënt behoeft te worden
meegedeeld.
5.17 In het kader van de beoordeling van de omvang van de informatieplicht vindt de commissie
de volgende omstandigheden mede van belang.
5.18 Op grond van de antwoorden van de deskundige en hetgeen verweerster daarover ter zitting
heeft gezegd, concludeert de commissie dat de behandeling van het middenrif een specifieke
behandeling is die als zodanig niet wordt beschreven in de richtlijnen van de NCA en ook
geen onderdeel is van de basisopleiding tot chiropractor. De behandeling wordt geleerd
tijdens vervolg-/specialisatieopleidingen.
5.19 De omstandigheid dat verweerster al een langere behandelrelatie met verzoekster had, is
voor de commissie ook van belang. Dat kan een reden zijn dat in de communicatie minder
uitgebreid wordt stilgestaan bij een voorgestelde behandeling. Aan de andere kant staat vast
dat dit de eerste keer was dat verweerster deze specifieke behandeling aan het middenrif bij
verzoekster voorstelde. Tegen die achtergrond en gezien het specialistische karakter van
deze behandeling, had het op de weg van verweerster gelegen verzoekster uit te leggen wat
zij ging doen, met welke reden, en welke mogelijke risico’s of neveneffecten deze
behandeling kon hebben.
5.20 De behandelaar dient in het medisch dossier te noteren of, en zo ja welke informatie over de
voorgestelde behandeling is gegeven aan de patiënt. Uit het handgeschreven dossier en uit
de toelichting daarop door verweerster blijkt niet dat zij verzoekster heeft geïnformeerd over
mogelijke risico’s/neveneffecten van de voorgestelde behandeling aan het middenrif.
Verweerster heeft ook niet gesteld dat zij deze informatie wel heeft gegeven. Ook is de
stelling van verzoekster dat het allemaal wel erg snel ging door verweerster niet
weersproken. Daarbij merkt de commissie nog op dat de klachten die verzoekster stelt te
hebben ervaren – zoals ernstige slik- en pijnklachten – niet behoren tot de risico’s die zijn
genoemd door de deskundige, zodat verweerster daarvoor ook niet hoefde of kon
waarschuwen. Dat neemt niet weg dat zij verzoekster wel had moeten informeren over de
aard en het doel van deze behandeling, en over de mogelijke risico’s die volgens de
deskundige aan deze behandeling zijn verbonden.
5.21 De commissie komt op grond van het voorgaande tot de conclusie dat dit geschilonderdeel
gegrond is.
Geschilonderdeel 3: behandeling van het middenrif
5.22 Verzoekster stelt dat als gevolg van de behandeling van verweerster diverse (pijn)klachten bij
haar zijn ontstaan. Verweerster zou bij de behandeling te hard tegen het middenrif hebben
geduwd, verzoekster spreekt in dit verband over duwen en later ook over ‘stompen’ en ‘een
harde slag’. De commissie stelt voorop dat op verzoekster de bewijslast rust om de feiten aan
te tonen waarop zij de geschilonderdelen baseert. Dat geldt zowel ten aanzien van de
gestelde tekortkoming in de behandeling (te hard duwen, stompen of slaan) als ten aanzien
van het causaal verband tussen die tekortkoming en de door verzoekster ervaren klachten.
Verzoekster draagt daarmee ook het bewijsrisico. Dit betekent dat als er onvoldoende bewijs
beschikbaar is voor de gestelde feiten en verzoekster niet in het op haar rustende bewijs
slaagt, de commissie het geschilonderdeel ongegrond moet achten. Een dergelijk geval doet
zich hier naar het oordeel van de commissie voor. De commissie licht dat als volgt toe.
5.23 Dat verzoekster na de behandeling en in de periode daaropvolgend pijnklachten heeft
ondervonden staat niet ter discussie. Die stelling wordt bovendien bevestigd door de
getuigenverklaring van haar vader, waaruit blijkt dat het niet goed ging met zijn dochter in de
periode na de behandeling en er volgens hem een duidelijk verschil bestond tussen haar
gezondheid voor en na de behandeling door verweerster. Deze aanname is echter
onvoldoende om te kunnen vaststellen dat verweerster een verwijt kan worden gemaakt ten
aanzien van de wijze waarop zij de behandeling heeft uitgevoerd. Er zal dus eerst moeten
worden onderzocht of verweerster heeft gehandeld in overeenstemming met de op haar
rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende
professionele standaard. Voor beantwoording van deze vraag vindt de commissie het
volgende van belang.
5.24 Het is duidelijk dat de behandeling van het middenrif tijdens de behandeling op 8 oktober
2020 een reactie bij verzoekster teweegbracht. Verweerster spreekt in dit verband van een
emotionele reactie (overigens zonder die reactie tijdens de behandeling verder te hebben
bevraagd of onderzocht), verzoekster stelt dat zij moest huilen van de pijn.
5.25 De geraadpleegde deskundige heeft de commissie de bevestiging gegeven dat de door
verweerster uitgevoerde behandeling van het middenrif behoort tot de binnen de
beroepsgroep gebruikelijke technieken om weke delen te behandelen en te beïnvloeden.
Ook past de inzet van deze behandeling bij verzoekster binnen de mogelijke indicaties die
door de deskundige worden genoemd: klachten aan het middenrif en langdurige Covid-19.
5.26 De door verweerster uitgevoerde diagnostiek voorafgaand aan de behandeling past naar het
oordeel van de commissie binnen het door de deskundige geschetste kader. Verweerster
heeft gesteld dat palpatie, range-of-motion en functionele spiertesten aangaven dat het
middenrif mogelijk verklevingen vertoonde. Verzoekster heeft gesteld dat geen testen aan
armen en benen zijn uitgevoerd. Uit de dossieraantekeningen volgt ook dat verdere
anamnese heeft plaatsgevonden. Die had betrekking op de actuele klachten die bij
verzoekster op de voorgrond stonden, maar had daarnaast ook al eerder plaatsgevonden in
het kader van de langer bestaande behandelrelatie. De commissie meent verder dat niet is
gebleken dat er bij verzoekster contra-indicaties voor de behandeling bestonden.
Verzoekster was niet bekend met intra-abdominale of acute intra-thoracale pathologieën, er
was geen sprake van lokale huidafwijkingen, en ook niet van antipathie van de patiënt.
Verzoekster had naar eigen zeggen al langere tijd baat bij de behandelingen van verweerster
en vertrouwde op de deskundigheid van verweerster. De commissie concludeert dat
verweerster niet is tekortgeschoten in de indicatiestelling en het vooronderzoek.
5.27 De door verzoekster gerapporteerde klachten van hevige pijn tijdens/na de behandeling,
slikklachten en lang aanhoudende pijn in de rug en borstkas komen als zodanig niet overeen
met de door de deskundige met de behandeling geassocieerde risico’s en neveneffecten. Dit
kan enerzijds een indicatie zijn dat de klachten niet door de behandeling kunnen zijn
veroorzaakt. Anderzijds roept het de vraag op of de behandeling zodanig (hardhandig) is
uitgevoerd, dat andere – niet voorziene gevolgen – zijn ingetreden. Voor de beantwoording
van die vraag, vindt de commissie het volgende van belang.
5.28 Er heeft ongeveer vijf maanden gezeten tussen het moment van de behandeling (8 oktober
2020) en het moment waarop verzoekster zich voor het eerst bij verweerster heeft gemeld
met het vermoeden dat haar klachten door de behandeling zijn veroorzaakt (begin maart
2021). Kort na de behandeling op 8 oktober 2020 heeft verzoekster zich bovendien opnieuw
door verweerster laten behandelen. In de periode tussen 8 oktober 2020 en begin maart
2021 is verzoekster naar eigen zeggen bij haar huisarts geweest en er is een onderzoek door
een MDL-arts uitgevoerd. Ook heeft verzoekster een onderzoek bij een KNO-arts ondergaan
en daarnaast heeft zij een neuroloog in het Rijnstate ziekenhuis bezocht. Uit het onderzoek
van de MDL-arts bleek volgens verzoekster dat haar maagspier niet goed sloot. Van dit
onderzoek heeft de commissie geen verslag ontvangen. Verzoekster heeft tijdens de
hoorzitting aangegeven dat de vaststelling van de MDL-arts de door haar ervaren klachten
niet kon verklaren. Ook de bezoeken aan de KNO-arts en de neuroloog in 2021 gaven geen
verklaring voor de door verzoekster ervaren klachten.
5.29 Later, in de zomer van 2022 en begin 2023 heeft verzoekster opnieuw een MDL-arts en een
neuroloog bezocht. In de verslagen van de onderzoeken door deze behandelaren wordt het
vermoeden van verzoekster besproken dat de klachten door de behandeling van verweerster
zijn veroorzaakt. De opmerking in het dossier van de MDL-arts “CT pijn epigastriona na
stomptrauma” leest de commissie zo dat daarmee de indicatie voor de CT-scan wordt
beschreven en niet – zoals verzoekster stelt – de vaststelling van een stomptrauma door de
MDL-arts. Hetzelfde geldt voor het verslag van de neuroloog uit het Radboud-UMC. Ook
daarin leest de commissie geen vaststelling van een door verzoekster gesteld stomptrauma,
maar de constatering dat er geen neurologische verklaring (als gevolg van een stomptrauma)
voor de klachten van verzoekster kon worden gevonden. De commissie concludeert dat geen
van de bezochte medisch specialisten letsel bij verzoekster heeft kunnen vaststellen dat door
de behandeling van verweerster kon zijn veroorzaakt.
5.30 Verweerster heeft gesteld dat een stomptrauma een acuut, traumatisch crushletsel is dat
direct behandeling behoeft. Als voorbeeld van een dergelijk trauma noemde verweerster
tijdens de hoorzitting de situatie dat bij een fietsongeluk het stuur van een fiets met grote
kracht in het gebied van het middenrif komt en daar crushletsel veroorzaakt. Zij acht het niet
mogelijk dat zij met haar behandeling van het middenrif dergelijk crushletsel kan hebben
veroorzaakt. Ook kan verweerster niet uitsluiten dat de klachten van verzoekster een andere
oorzaak hebben. Tijdens de eerdere behandelingen bij verweerster stonden diverse
pijnklachten en klachten rondom de ademhaling al op de voorgrond. Ook heeft verweerster
zich met verwijzing naar wetenschappelijke publicaties op het standpunt gesteld dat er een
verband kan bestaan tussen maagklachten en een langdurige Covid-19. Verzoekster heeft
daartegen ingebracht dat haar klachten nieuw en anders waren dan voor de behandeling bij
verweerster en volgens haar niet samenhingen met de klachten die zij na de Covid-19
besmetting had.
5.31 De commissie overweegt op grond van het voorgaande als volgt. De commissie stelt vast dat
er bij verzoekster een hevige reactie heeft plaatsgevonden tijdens de behandeling, die door
verzoekster en verweerster verschillend wordt geduid. De commissie heeft niet kunnen
vaststellen dat verweerster verzoekster te hardhandig heeft behandeld en daarbij niet zou
hebben gehandeld conform de op haar rustende professionele standaard. De commissie
heeft evenmin kunnen vaststellen dat de door verzoekster gerapporteerde klachten het
gevolg zijn geweest van de behandeling.
5.32 De commissie komt tot de conclusie dat dit geschilonderdeel ongegrond is.
Verzoek tot schadevergoeding
5.33 Verzoekster heeft gevraagd om een vergoeding voor de door haar gemaakte kosten aan
(alternatieve) hulpverleners als gevolg van haar gezondheidsklachten. Daarnaast heeft zij
gevraagd om een vergoeding voor haar verlies aan inkomsten, nu zij minder heeft kunnen
werken door haar gezondheidsklachten.
5.34 Geschilonderdeel 1 met betrekking tot de aanpassing van het zorgdossier is ongegrond
verklaard. Hetzelfde geldt voor geschilonderdeel 3: de commissie heeft niet kunnen
vaststellen dat verweerster is tekortgeschoten in de behandeling aan het middenrif en ook
niet dat de door verzoekster ervaren klachten het gevolg zijn geweest van de behandeling
aan het middenrif. Uit deze geschilonderdelen kan dan ook geen schadevergoedingsplicht
voortvloeien.
5.35 Ter beoordeling staat slechts de vraag of verzoekster de gestelde schade heeft geleden
omdat verweerster is tekortgeschoten in haar informatieverplichting jegens verzoekster
(geschilonderdeel 2). De commissie is van oordeel dat dat niet het geval is, althans dat het
causale verband ter zake ontbreekt.
5.36 Onzeker is of verzoekster zou hebben afgezien van de behandeling als zij daarover volledig
door verweerster zou zijn geïnformeerd. Zelfs als verzoekster in die situatie zou hebben
afgezien van de behandeling, dan is niet zeker dat zij haar klachten niet zou hebben gehad.
Het causale verband tussen de behandeling en de door verzoekster ervaren klachten kan
door de commissie namelijk niet worden vastgesteld. Daarmee komen de door verzoekster
gevorderde schadeposten niet voor vergoeding in aanmerking.
5.37 De commissie wijst het verzoek om schadevergoeding af.
6. Leerpunten voor de zorgaanbieder
6.1 De Wkkgz heeft als doel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Ter afsluiting formuleert
de commissie de belangrijkste leerpunten uit dit geschil die kunnen bijdragen aan
kwaliteitsverbetering.
Leerpunt 1:
6.2 Elektronische dossiervoering verdient aanbeveling, omdat bij handgeschreven dossiervoering
een groter risico op vermijdbare leesfouten bestaat.
Leerpunt 2:
6.3 Een hulpverlener dient de patiënt voorafgaand aan een behandeling te informeren over het
doel van de voorgestelde behandeling en de mogelijke gevolgen daarvan voor de patiënt. Het
feit dat het om een langdurige behandelrelatie gaat, doet aan die verplichting niet af. De
omvang van de informatieplicht wordt mede bepaald door het feit dat het om een
specialistische behandeling gaat die geen onderdeel is van de reguliere richtlijnen van de
beroepsgroep.
Leerpunt 3:
6.4 Als een hulpverlener tijdens een behandeling een hevige of ongebruikelijke (emotionele)
reactie bij een cliënt/patiënt bemerkt, ligt het op de weg van de hulpverlener die reactie te
bevragen. Bijvoorbeeld door na de behandeling nogmaals contact op te nemen om te vragen
hoe het met de cliënt gaat. Zo kan de hulpverlener beter zicht krijgen op de aard en oorzaak
van die reactie en kan hij eventueel ook de nodige nazorg bieden.
7. De beslissing
7.1 De commissie stelt bij bindend advies vast dat:
– geschilonderdeel 2 gegrond is;
– verweerster het door verzoekster voldane griffiegeld van € 90,- dient terug te betalen op
een door verzoekster aan verweerster op te geven rekeningnummer;
– het meer of anders gevorderde ongegrond is en/of niet voor toewijzing in aanmerking
komt.
12 december 2023
Mevrouw mr. C.E. Philips-Santman (voorzitter)
namens de Geschillencommissie KPZ